KINERJA PONEK RUMAH

SAKIT
Komponen Maternal
Instrumen On the Job Training (OJT) untuk Kajian Standar Masukan
(Input), Standar Pengelolaan (Proses), dan Standar Keluaran (Output)
Pelayanan Obstetri-Neonatal Emergensi Komprehensif
2017
Lampiran 15: Unit Obstetri
Unit Obstetri, Indikator Pemantauan Kinerja

I. Kinerja Manajemen Unit Obstetri

• Standar masukan dan daftar tilik
• Standar manajemen dan daftar tilik

II. Kinerja Klinis

• Pengkajian Retrospektif
• Indikator klinis
• Indikator kolektif
• Formulir pengumpulan data
• Formulir nilai kolektif
Rumah Sakit Kabupaten/Umum
Unit Obstetri

• Penilaian Kinerja Manajemen

1. Standar Masukan
2. Standar Manajemen
• Propinsi:
• Kabupaten:
• Fasilitas:
• Tanggal:
• Tim Penilai :
Informasi Kunci Untuk Penilaian
Kode Sumber
• KU Kepala Unit
• SU Staf Unit
• KBU Kepala Bagian Keuangan

Kode Metode
•W Wawancara
• KC Kajian catatan
• KL Kajian langsung di tempat
1. Struktur Fisik
Spesifikasi Ruang

• Setiap ruang tidak boleh kurang dari 15-20 m2.

• Lantai harus terbuat dari keramik/porselen, atau vinyl.
• Dinding harus dicat dengan bahan yang bisa dicuci atau dilapisi
dengan keramik.
• Cat dan lantai harus berwarna terang sehingga kotoran bisa terlihat
dengan mudah.
Kebersihan
Ruang harus bersih dan bebas debu, kotoran, sampah atau limbah rumah sakit. Hal ini
juga berlaku untuk:
• Lantai
• Mebel
• Perlengkapan
• Instrumen
• Pintu
• Jendela
• Dinding
• Steker listrik
• Langit-langit
Pencahayaan

• Ruangan harus terang dengan cahaya alami atau listrik.

• Semua jendela harus diberi insect & rhodent filter.
• Sumber listrik harus berfungsi, kabel dan steker kuat dan aman
• Semua lampu berfungsi baik dan terfiksasi baik.
• Tersedia sumber cahaya untuk peralatan gawat darurat.
• Harus tersedia lampu (penerangan/pemanas) untuk setiap neonatus.
Ventilasi

• Ventilasi, termasuk jendela, harus cukup atau sesuai jika dibandingkan

dengan ukuran atau dimensi ruangan.
• Kipas angin atau pendingin ruangan (air condition) harus berfungsi
baik.
• Suhu ruangan harus dijaga 24-26oC.
• Pendingin ruang harus dilengkapi dengan filter (ionized atau anti
bakteri).
Wastafel

• Wastafel harus dilengkapi dengan dispenser sabun atau disinfektan yang

dikendalikan dengan siku atau kaki (pedal dispatcher).
• Wastafel, keran air, dan dispenser harus dipasang pada ketinggian yang
sesuai (dari lantai ke wastafel dan dispenser).
• Saluran pembuangan air harus aman atau terisolasi (close type drainage).
• Sikat dan handuk steril harus digantung di meja stainless di sebelah wastafel.
• Water heater menyediakan cukup pasokan air panas, terpasang kokoh di
dinding, komponen elektrik dan pemipaan terlindungi.
• Harus ada pengering tangan (handuk pribadi, tissue, atau air blower).
Mebel
Semua mebel jumlahnya sesuai dengan kebutuhan (tercantum dalam
input standar RS) dengan kondisi sebagai berikut:
• Mebel harus bersih (bebas debu, kotoran, bercak, cairan, dll.).
• Pelapis plastik atau kain (kursi atau ranjang) harus utuh (tidak robek,
retak, atau berlubang).
• Permukaan mebel dari bahan metal harus bebas karat atau bercak.
• Mebel harus kokoh (tidak longgar, goyang, atau tidak stabil).
• Permukaan yang dicat, harus utuh dan bebas dari goresan dalam.
• Roda mebel (jika ada), harus lengkap dan berfungsi baik.
Perlengkapan
Semua perlengkapan harus cukup dan lengkap, dengan kondisi berikut ini:

• Perlengkapan harus bersih (bebas debu, kotoran, bercak, cairan, dll.)

• Permukaan perlengkapan metal harus bebas karat, pengelupasan, atau bercak.
• Perlengkapan harus kokoh (tidak ada bagian yang longgar atau tidak stabil).
• Permukaan yang dicat harus utuh dan bebas dari goresan besar.
• Roda perlengkapan (jika ada), harus lengkap dan berfungsi baik.
• Instrumen yang siap digunakan harus steril atau DTT.
• Komponen listrik (saklar, kabel, dan steker terkoneksi kokoh dan berfungsi baik).
Bahan-bahan
• Semua bahan harus berkualitas tinggi dan jumlahnya cukup untuk memenuhi
kebutuhan unit ini.
• Tersedia cukup bahan habis pakai.
• Bahan untuk prosedur klinik harus steril atau DTT

Obat-obatan
• Semua obat-obatan harus cukup tersedia dalam jenis dan jumlah untuk memenuhi
kebutuhan unit ini.
• Penempatan khusus obat emergensi
• Semua obat belum kedaluarsa (expired)
 1. AREA CUCI TANGAN
Kelengkapan/Kegiatan Penilaian
Keterangan Sumber Metode
1.1 Struktur Fisik
1.1.1 Spesifikasi ruang KU KL
Di ruang dengan lebih dari satu tempat tidur, jarak
tempat tidur adalah 6 meter dengan wastafel
yang tidak dioperasikan dengan tangan.
1.1.2 Kebersihan KU KL
1.1.3 Pencahayaan KU KL
1.1.4 Ventilasi KU KL
1.1.5 Wastafel KU KL
Wastafel cuci tangan ukurannya cukup besar
sehingga air tidak terciprat dan dirancang agar air
tidak tergenang atau tertahan.
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 5
1.2 Mebel
1.2.1 Wadah gaun bekas KU KL
1.2.2 Rak/gantungan pakaian KU KL
1.2.3 Rak sepatu KU KL
1.2.4 Lemari untuk barang pribadi KU KL
1.2.5 Wadah tertutup dengan kantung plastik KU KL
Harus disediakan wadah terpisah untuk limbah
organik dan non-organik.
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 5
1.4 Bahan-bahan
1.4. Sabun KU KL
1 -Tersedia sabun dalam jumlah
cukup, lebih disukai sabun cair
antibakteri dalam dispenser
dengan pompa.
1.4. Handuk KU KL
2 -Harus ada handuk untuk
mengeringkan tangan. Bisa kain
bersih atau tisu.
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 2
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 12
 2. AREA RESUSITASI & STABILISASI DI IGD

Kelengkapan/Kegiatan Penilaian
Keterangan Sumber Metode
2.1 Struktur Fisik
2.1.1 Spesifikasi ruang KU KL
1.Paling kecil, ruangan berukuran 6-15m
dan ada di dalam Unit Perawatan
Khusus.
2.1.2 Kebersihan KU KL
2.1.3 Pencahayaan KU KL
2.1.4 Ventilasi KU KL
2.1.5 Wastafel KU KL
2.1.6 Steker listrik KU KL
2.Ruang harus dilengkapi tiga steker untuk
peralatan listrik, terpasang dengan tepat
dan sesuai dengan beban listrik yang
diperlukan, aman dan berfungsi baik.

Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 6
2.2 Mebel
2.2.1 KU KL
Meja periksa untuk ibu
1.Meja memiliki kasur yang terbungkus oleh
lembar plastik/karet utuh dan seprai bersih.
2.Bagian ranjang dari logam harus bebas karat.
2.2.2 KU KL
Jam dinding
1.Berfungsi baik dan menunjukkan waktu yang
tepat.
2.2.3 Meja perlengkapan KU KL
2.2.4 KU KL
Selimut
1.Tersedia cukup selimut untuk menutupi
tubuh ibu dan neonatus dalam jumlah yang
sesuai dengan perkiraan jumlah persalinan.
Nilai Aktual

Nilai Yang dibutuhkan 4

2.3.1 KU KL
Pasokan oksigen
Tingkat II:
1. Tersedia dua tabung oksigen yang dilengkapi
regulator dan pengukur aliran. Jika tersedia
oxygen wall outlet (centralized system) nilai
kesesuaiannya dengan standar untuk tingkat III.
2. Tabung oksigen cadangan harus selalu terisi
penuh.
3. Ada pengatur kadar oksigen (blender or mixer)
Tingkat III:
4. Harus ada oxygen wall outlet dengan jumlah yang
sama dengan jumlah ranjang pasien emergensi.
5. Harus ada dua tabung oksigen dengan satu
regulator dan pengatur aliran sebagai cadangan.
6. Tabung oksigen cadangan harus selalu terisi
penuh.

2.3.2 Lampu darurat KU KL

2.3.3 Stetoskop
2.3.4 Kotak resusitasi harus berisi perlengkapan berikut:
2.3.4.1 Balon mengembang sendiri berfungsi baik KU KL
2.3.4.2 Bilah laringoskop berfungsi baik KU KL
2.3.4.3 Bilah laringoskop, ukuran orang dewasa KU KL
2.3.4.4 Batere AA (cadangan) untuk bilah laringoskop KU KL
2.3.4.5 Bola lampu laringoskop cadangan KU KL
2.3.4.6 Selang reservoar oksigen KU KL
2.3.4.7 Masker oksigen (ukuran dewasa) KU KL
2.3.4.8 Pipa endotrakeal ukuran orang dewasa KU KL
2.3.4.9 Plaster KU KL
2.3.4.10 Gunting KU KL
2.3.4.11 Aspirator (penghisap lender) KU KL
2.3.4.12 Kateter penghisap ukuran 6, 8, 10 KU KL
2.3.4.13 Sonde lambung KU KL
2.3.4.14 Alat suntik 1, 2 ½ , 3, 5, 10, 20, 50cc KU KL
2.3.4.15 Ampul Epinefrin KU KL
2.3.4.16 NS 0,9% / larutan Ringer Laktat
2.3.4.17 Dextrose 5%
2.3.4.18 Sodium bikarbonat 8,4% KU KL
2.3.5 Penghangat (Radiant Warmer) KU KL
-Harus ada sedikitnya satu penghangat
yang berfungsi baik.
2.3.6 Intravenous cannula (iv cath)
2.3.7 Kateter nelaton/balon
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 25
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 35
 3. RUANG BERSALIN

Kelengkapan/Kegiatan
Y T Ket
Keterangan
3.1 Struktur Fisik
3.1.1 Spesifikasi ruang Bersalin
a. Unit ini harus berada dekat dengan IGD
b. Paling kecil, ruangan berukuran 12 m2 (atau 4 m2 per orang).
c. Harus ada tempat untuk isolasi ibu di tempat terpisah.
d. Setiap ibu bersalin harus terjaga privasinya dan mendapat pendampingan.
3.1.2 Kebersihan
3.1.3 Pencahayaan
3.1.4 Ventilasi
3.1.5 Wastafel
3.1.6 Steker listrik
a. Ruang harus dilengkapi paling sedikit enam steker yang dipasang dengan
tepat untuk peralatan listrik. Steker harus mampu memasok beban listrik
yang diperlukan, aman dan berfungsi baik.
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 6
3.2 Tempat Bersalin
3.2.1 Tempat Tidur Obstetri/ bersalin + Tiang Infus
1. Bagian tubuh/kepala dapat dinaik-turunkan
2. Bagian kaki – untuk litotomi
Meja instrumen obstetri 80 x 40 cm
Lampu sorot obstetri
Kursi penolong – dapat turun naik
3.2.2 Lemari instrumen
1. Harus ada satu lemari dan meja untuk penyimpanan instrument dsn bahan
pasokan umum, selain lemari dan meja serupa untuk Ruang Perawatan Khusus
2. Rak dan lemari kaca tidak boleh retak (agar tidak luka).
3.2.3 Lemari es untuk obat-obatan thermolabil
3.2.4 Meja
1. Harus ada meja di area administrasi dan penyuluhan.
2. Harus dicat dengan bahan yang bisa dibersihkan/ dicuci
3.2.5 Kursi
1. Harus ada tiga kursi di area administrasi dan edukasi yang berfungsi baik.
3.2.6 Wadah sampah tertutup dengan kantong plastik
3.2.7 Jam dinding
1. Harus menunjukkan waktu yang tepat dan berfungsi baik.
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 7
3.3 Bahan-bahan dan Peralatan
3.3.1 Pasokan oksigen
Tingkat II: (lihat unit Perawatan Khusus)
1. Tersedia dua tabung oksigen dan masing-masing ada regulator
dan pengukur aliran (jika ada oxygen wall outlet maka
sesuaikan dengan standar tingkat III dan IV).
2. Tabung oksigen cadangan harus selalu terisi penuh.
3. Harus ada blender atau mixer oksigen.
Tingkat III:
4. Harus ada oxygen wall outlet dengan jumlah yang sama dengan
jumlah tempat tidur
5. Ada ventilator
6. Monitor NIBP dan laboratorium gas darah/ elektrolit
3.3.2 Lampu darurat
3.3.3 Inkubator, asuhan normal
1. Paling sedikit harus ada 3 inkubator yang berfungsi baik.
2. Antar inkubator berjarak 1m2 satu sama lain
3.3.4 Penghangat (Radiant warmer)
1. Paling sedikit harus ada satu penghangat yang berfungsi baik.
3.3.5 Timbangan bayi
1. Paling sedikit harus ada satu timbangan bayi yang berfungsi
baik di setiap ruangan.
3.3.6
Alat/ Instrumen
1. Tersedia ekstraktor vakum yang berfungsi
2. Tersedia forceps naegle.
3. Tersedia AVM
4. Tersedia portable electric aspirator dan suction regulator
selang dan reservoar bersih atau kanister sebagai cadangan.
3.3.7
Oximeter
3.3.8 Generator listrik darurat
1. Tersedia generator listrik cadangan yang segera (30 detik - 3
menit) hidup secara otomatis jika pasokan listrik utama
terhenti.
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 8
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 21
 4. RUANG PERAWATAN KHUSUS (HIGH CARE)
Kelengkapan/Kegiatan
Y T Ket
Keterangan
4.1 Struktur Fisik
4.1.1 Spesifikasi ruang
1. Unit ini harus berada di samping ruang bersalin, atau area khusus.
2. Berukuran sekitar 18 m2 (6-8 m2 per orang).
3. Di ruang dengan banyak tempat tidur, ada jarak 8 kaki (2,4 m) antar ranjang
satu dengan lainnya.
4.1.2 Kebersihan
4.1.3 Pencahayaan
4.1.4 Ventilasi
4.1.5 Wastafel
4.1.6 Steker listrik
1. Ruang harus dilengkapi paling sedikit enam steker untuk peralatan elektronik
yang dipasang secara tepat dan harus mampu memasok beban listrik yang
diperlukan, aman dan berfungsi baik.
4.1.7 Oxygen Wall Outlet yang berjumlah sama dengan jumlah tempat tidur pasien. Juga
tersedia pressurized air dan aspirator wall outlet yang tersentralisasi untuk setiap
ranjang pasien
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 7
4.2 Mebel
4.2.1 Tempat Tidur Obstetri/ bersalin + Tiang infus
-1Bagian dada/kepala dapat turun naik
-2Bagian kaki – untuk litotomi
Meja instrumen obstetri 80x40
Lampu sorot obstetri
Kursi penolong – dapat turun naik
4.2.2 Lemari instrumen
1. Harus ada satu lemari dan meja untuk penyimpanan
bahan pasokan umum.
2. Rak dan lemari kaca tidak boleh retak (agar tidak luka).
4.2.3 Lemari es untuk obat oksitosin
4.2.4 Meja
1. Harus ada meja di area administrasi dan penyuluhan.
2. Harus dicat dengan bahan yang bisa dibersihkan.
4.2.5 Kursi
1. Harus ada tiga kursi di kamar bersalin.
4.2.6 Wadah sampah tertutup dengan kantong plastik
4.2.7 Jam dinding
1. Harus menunjukkan waktu yang tepat dan berfungsi baik.
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 7
4.3 Bahan-bahan dan Peralatan Y T Ket
4.3.1 Pasokan oksigen
Tingkat II:
1. Tersedia dua tabung oksigen masing-masing dengan regulator dan pengukur aliran
(jika tersedia oxygen wall outlet maka lakukan kajian kesesuaiannya dengan standar
tingkat III dan IV).
2. Tabung oksigen cadangan harus selalu terisi penuh.
3. Tersedia oxygen blender atau mixer.
4.3.2 Lampu darurat
4.3.3 Alat penghangat (Radiant warmer)
1. Minimal tersedia satu penghangat bayi yang berfungsi baik.
4.3.4 Balloon and Mask untuk resusitasi bayi
1. Minimal tersedia satu balloon & mask (ambu bag)
4.3.5 Monitor denyut jantung/pernapasan
1. Paling sedikit harus ada satu monitor denyut jantung/pernapasan yang berfungsi
baik untuk setiap tempat tidur.
4.3.6 Penghisap lendir
Tingkat II:
1. Tersedia portable electric suction/aspirator, selang dan reservoir bersih, kanister
cadangan (jika ada oxygen wall outlet maka kaji kesesuaian standar untuk menjadi
Tingkat III dan IV).
Tingkat III:
2. Tersedia suction atau mucus aspirator dengan regulator tekanan hisapan, selang
dan reservoar atau kanister bersih.
3. Tersedia suction wall outlet penghisap untuk setiap tempat tidur.
4. Tersedia portable electric suction pompa, selang dan reservoar bersih atau kanister
cadangan.
4.3.7 Sungkup dan balon resusitasi dewasa yang bisa mengembang
sendiri
1. Tersedia balon yang bisa mengembang sendiri yang berfungsi
baik untuk setiap tempat tidur.
4.3.8 Oximeter nadi
- Satu untuk setiap tempat tidur
4.3.9 Stetoskop
1. Tersedia stetoskop yang masih berfungsi baik untuk setiap tiga
tempat tidur
4.3.10 Generator listrik darurat
1. Tersedia generator listrik cadangan yang segera (30 detik - 3
menit) hidup jika pasokan listrik utama terhenti.
4.3.11 Pompa infus
Tersedis pompa infus yang masih berfungsi baik untuk setiap
tempat tidur
4.3.12 Ventilator
4.3.13 Analisis gas darah
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 13
Bahan-bahan Y T Ket
4.4.1 Gaun/ celemek
4.4.2 Masker
4.4.3 Sarung tangan
4.4.4 Alat suntik 2 ½, 3, 5, 10, 20 cc
4.4.5 Pipa asupan ukuran 5 dan 8
4.4.6 Pipa penghisap lendir
4.4.7 Kanula dan MVA
4.4.8 Kateter urin
4.4.9 Masker oksigen ibu
4.4.10 Ekstraksi Forsep
4.4.11 Ekstraksi Vakum
4.4.12 Pampers
4.4.13 Laken
4.4.14 Betadine/alkohol untuk disinfeksi
4.4.15 Kantung plastik untuk wadah sampah besar
4.4.16 Pipa Endotrakea
4.4.17 Set HPP (spekulum/ fenster)
4.4.18 Set Partus
4.4.19 Set Jahit
4.4.20 Kantong Urin
Nilai Aktual
Nilai yang dibutuhkan 20
4.5. Obat-obatan Y T Ket
4.5.1 Ringer Asetat
4.5.2 Dextrose 10%
4.5.3 Dextran 40/ HES
4.5.4 Normo Saline 0, 9 %
4.5.5 Adrenalin/ Epinefrin
4.5.6 Metronidazol
4.5.7 Kadalex atau ampul KCl
4.5.8 Larutan Ringer Laktat
4.5.9 Kalsium glukonat 10%
4.5.10 Ampisilin
4.5.11 Gentamisin
4.5.12 Kortison/ Dexametason
4.5.13 Aminophyline
4.5.14 Transamin
4.5.15 Dopamine
4.5.16 Dobutamine
4.5.17 Sodium Bikarbonat 8.4%
4.5.18 MgSO4
4.5.19 Nifedipin
Nilai Aktual
Nilai yang Dibutuhkan 19
Nilai Aktual
Nilai yang Dibutuhkan 66
 5. KAMAR OPERASI Y T Ket
Kelengkapan
4.1 Struktur Fisik
4.1.1 Spesifikasi ruang:
Kamar operasi adalah ruang tertutup.
Kompleks kamar operasi harus mempunyai:
i. kamar persiapan
ii. kamar operasi
iii.kamar pulih
iv. ruang olah dan penyimpanan instrumen, area cuci tangan
v. ruang administrasi dan kamar ganti
1. Unit ini harus berada di samping ruang bersalin atau area khusus.
2. Minimal berukuran 18 m2 (6-8 m2 per orang).
3. Jika tersedia lebih dari 1 tempat tidur, jarak antar ranjang adalah 8 kaki (2,4 m)

4.1.2 Kebersihan
4.1.3 Pencahayaan
4.1.4 Ventilasi
4.1.5 Wastafel
4.1.6 Steker listrik
- Tersedia 6 steker listrik yang terpasang secara tepat dan aman. untuk peralatan listrik.
Steker tahan terhadap beban listrik yang terpakai
4.1.7 Oxygen wall outlet, juga outlet pengisap dan pressurized air per tempat tidur
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 7
4.2 Mebel
4.2.1 Meja Operasi + lampu operasi
Lampu sorot obstetri
4.2.2 Mesin/ peralatan anestesi umum
4.2.3
Lemari instrumen
- Tersedia satu lemari dan meja untuk penyimpanan bahan
pasokan umum.
- Rak dan lemari kaca tidak boleh retak (agar tidak luka).
4.2.4 Lemari es untuk obat oksitosin
4.2.5
Meja
- Tersedia meja di area administrasi dan penyuluhan.
- Dinding dilapisis cat dengan bahan yang bisa dibersihkan.
4.2.6 Kursi
- Harus ada tiga kursi di kamar bersalin.
4.2.7 Wadah sampah tertutup dengan kantong plastik
4.2.8 Jam dinding
- Berfungsi dan menunjukkan waktu yang tepat
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 8
4.3 Bahan-bahan dan Peralatan Y T Ket
4.3.1
Pasokan oksigen
Tingkat II:
- Tersedia dua tabung oksigen dengan regulator dan pengukur aliran (jika ada
oxygen wall outlet, kaji kesesuaiannya untuk tingkat III dan IV).
- Tabung oksigen cadangan harus selalu terisi penuh.
- Tersedia blender atau mixer pengatur kadar oksigen.
4.3.2 Lampu darurat
4.3.3 Alat penghangat (Radiant warmer)
- Minimal tersedia satu penghangat bayi yang berfungsi baik.
4.3.4 Balloon and Mask untuk resusitasi bayi
- Tersedia balloon and mask yang masih berfungsi baik dan lengkap
4.3.5 Monitor denyut jantung/pernapasan
- Paling sedikit harus ada satu monitor denyut jantung/pernapasan yang
berfungsi baik di setiap tempat tidur.
4.3.6 Penghisap lendir
Tingkat II:
- Tersedia portable electric suction, selang dan reservoar bersih, dan kanister
(jika ada oxygen wall outlet, suction wall outlet, dan pressurized air wall
outlet maka nilai kesesuaian standar untuk Tingkat III dan IV).
4.3.7
Sungkup dan balon resusitasi dewasa yang bisa mengembang
sendiri
- Tersedia balon yang bisa mengembang sendiri yang
berfungsi baik untuk setiap tempat tidur.
4.3.8 Oximeter nadi
- Satu untuk setiap tempat tidur
4.3.9 Stetoskop
- Harus ada stetoskop yang berfungsi baik untuk setiap tiga
tempat tidur
4.3.10 Generator listrik darurat
- Harus ada generator yang segera (30 detik – 3 menit) hidup
jika pasokan listrik utama terhenti.
4.3.11 Pompa infus
- Harus ada pompa infus yang berfungsi baik untuk setiap
tempat tidur
4.3.12 Ventilator
4.3.13 Laboratorium gas darah
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 13
Bahan-bahan Y T Ket
4.4.1 Gaun/ celemek
4.4.2 Masker
4.4.3 Sarung tangan
4.4.4 Alat suntik 2 ½, 3, 5, 10, 20 cc
4.4.5 Pipa asupan ukuran 5 dan 8
4.4.6 Pipa penghisap lendir
4.4.7 Kanula dan MVA
4.4.8 Kateter urin
4.4.9 Masker oksigen ibu
4.4.10 Ekstraksi Forsep
4.4.11 Ekstraksi Vakum
4.4.12 Pampers
4.4.13 Laken
4.4.14 Betadine/alkohol untuk disinfeksi
4.4.15 Kantung plastik untuk wadah sampah besar
4.4.16 Pipa Endotrakea
4.4.17 Set HPP (spekulum/ fenster)
4.4.18 Set Partus
4.4.19 Set Jahit
4.4.20 Kantong Urin
Nilai Aktual
Nilai yang dibutuhkan 20
4.5. Obat-obatan Y T Ket
4.5.1 Ringer Asetat
4.5.2 Dextrose 10%
4.5.3 Dextran 40/ HES
4.5.4 Saline 0, 9 %
4.5.5 Adrenalin/ Epinefrin
4.5.6 Metronidazol
4.5.7 Kadalex atau ampul KCl
4.5.8 Larutan Ringer Laktat
4.5.9 Kalsium glukonat 10%
4.5.10 Ampisilin
4.5.11 Gentamisin
4.5.12 Kortison/ Dexametason
4.5.13 Aminophyline
4.5.14 Transamin
4.5.15 Dopamine
4.5.16 Dobutamine
4.5.17 Sodium Bikarbonat 8.4%
4.5.18 MgSO4
4.5.19 Nifedipin
Nilai Aktual
Nilai yang Dibutuhkan 19
Total Nilai Aktual
Total Nilai yang Dibutuhkan 66
 2. DAFTAR TILIK PENILAIAN PENGELOLAAN
Penilaian
Y T Ket Sumber Metode

1. Referensi
1.1 Referensi KU KL
1.1.1. HDK/PE&E
1.1.2. Perdarahan (Abortus/HAP/HPP)
1.1.3. Seksio Sesaria
1.1.4. Infeksi dan Sepsis
1.1.5. Resusitasi dan Stabilisasi
Nilai aktual
Nilai yang dibutuhkan 5
2. Catatan Medis
2.1 Buku register dan formulir KU W & KC
Buku register dikelola baik dan diisi sesuai dengan petunjuk:
-Register pasien
-Formulir saat masuk
-Catatan medis

2.2 Catatan medis didokumentasi secara akurat dan tepat waktu? KU KC

2.3 Ada sistem untuk penyimpanan dan pengambilan catatan KBU W & KC
medik?
Nilai aktual
Nilai yang dibutuhkan 3
3. Sumber Daya Manusia
3.1 Berikut ini adalah jumlah minimal petugas yang diperlukan untuk memberikan
pelayanan selama jam operasi bagian ini. Apakah bagian neonatus sudah memenuhi
standard?
3.1.1 Satu spesialis obstetri /shift * KU W & KC
3.1.2 Satu residen obstetri /shift * KU W & KC
3.1.3 Satu bidan/shift/3 ranjang KU W & KC
3.2 Berikut ini adalah kompetensi minimal yang harus dimiliki oleh petugas di bagian
obstetri. Apakah bagian obstetri sudah memenuhi standard?
3.2.1 Pelatihan PONEK untuk SpOG * KU W & KC
3.2.2 Pelatihan PONEK untuk residen * KU W & KC
3.2.3 Pelatihan PONEK untuk bidan KU W & KC
3.2.4 Pelatihan Advanced Labor and Risks Management untuk KU W & KC
SpOG
3.2.5
3.2.6 Pelatihan
On-the-jobAdvanced Labor SpOG
training untuk & Risks
* Management untuk KU W & KC
3.2.7 residen
On-the-job training untuk residen * KU W & KC
3.2.8 On-the-job training untuk bidan KU W & KC
3.3 Apakah ada uraian tugas untuk setiap staf? SU W
3.4 Apakah setiap staf mengetahui uraian tugasnya? SU W
3.5 Apakah setiap staf di bagian ini mempunyai penyelia SU W
langsung?
3.6 Apakah ada rencana pelatihan untuk semua anggota staf? KU W & KC
3.7 Apakah ada orientasi untuk staf baru? KU W & KC
3.8 Apakah ada sistem dan prosedur pengamatan untuk peningkatan KU W & KC
karir?
3.9 Apakah anggota staf diamati secara teratur untuk mengetahui KU W & KC
kemungkinan peningkatan karir?
Nilai aKtual
Nilai yang dibutuhkan 18
4. Manajemen Kualitas
4.1 Apakah bagian ini menyusun laporan kualitas triwulan? KU W & KC
4.2 Apakah ada sistem untuk proses data dan menyusun laporan KU W
analisis?
4.3 Apakah bagian ini memberikan kontribusi untuk pengembangan KU W & KC
rencana peningkatan mandiri fasilitasnya?
4.4 Apakah bagian ini mengkaji laporan statistik bulanan? KU W
4.5 Apakah bagian ini mempunyai jadwal diskusi mingguan dan mengkaji KU W
kasus risiko tinggi?
Nilai actual
Nilai yang dibutuhkan 5
5. Manajemen Pemeliharaan
5.1 Apakah bagian ini mempunyai jadwal pemeliharaan KU W & KC
preventif atau sudah termasuk dalam jadwal
pemeliharaan preventif perlengkapan untuk seluruh
rumah sakit?
5.2 Apakah bagian ini mempunyai kontrak tersendiri untuk KU W & KC
pemeliharaan perbaikan peralatan atau termasuk dalam
kontrak pemeliharaan peralatan untuk seluruh rumah
sakit?

5.3 Apakah bagian ini mempunyai formulir untuk mencatat KU W & KC

riwayat perbaikan dari setiap peralatan termasuk di
dalam peralatan di formulir/catatan rumah sakit?
Nilai aktual
Nilai yang dibutuhkan 3
Total Nilai Pengelolaan Bagian Ini Nilai Aktual
Total Nilai Yang Dibutuhkan Nilai Yang Dibutuhkan 20
 Pelayanan

Kategori

2. Furnitur

3. Peralatan
1. Struktur Fisik

4. Bahan-bahan
R
R
R
R

A
A
A
A
A
1. Area Cuci Tangan

2. Area Resusitasi dan Stabilisasi

3. Kamar Bersalin

4. Unit Perawtan Khusus

5. Kamar Operasi
Standard masukan

Tingkat II
Nilai

Tingkat III
Total

%
Nilai Gabungan

1. Referensi

2. Catatan Medis

3. Manajemen Sumber Daya Manusia

4. Manajemen Kualitas

5. Manajemen Pemeliharaan
Standard Pengelolaan

Nilai
Total

Tingkat II
Nilai

Tingkat III
Total
Total
Seluruh

%
 Indikator Pemantau Kinerja Klinis (Penilaian Langsung)
Definisi Kasus: Tekanan darah diastolik ≥ 110 mmHg yang disertai oleh
1. Preeklampsia proteinuria ≥ ++ dengan menggunakan dipstick atau 5 gm/L pada
pengumpulan urin 24 jam, setelah usia kehamilan 20 minggu

Informasi Umum Informasi Kasus

Tanggal Penilaian: Kasus #: Jenis Penilaian Metode Penilaian

Fasilitas
Pengamatan langsung
Propinsi: File #: (penilaian-mandiri)

Kabupaten: Tanggal masuk: Kabupaten Audit Rekam Medis

Fasilitas: Direktorat Wawancara Terstruktur

Unit Perawatan Pusat
Neonatus:
Tenaga Kesehatan:
Penyelia Klinis/Pelatih
Utama :
 INFORMASI INDIKATOR INFORMASI KETIDAKPATUHAN
(lengkapi semua indikator, jika tidak berlaku beri tanda dalam kolom “TS”) (lengkapi bagian ini, bila terdapat jawaban “TIDAK”
dalam Indikator Kepatuhan)
Nomor Indikator

Indikator Alasan Tidak Patuh dan Rencana Perbaikan Kinerja

Persentase (%)
Kepatuhan

Kepatuhan

TIDAK
YA

TS
Gambaran Indikator
9A.1 MELENGKAPI RIWAYAT MEDIS
9A.1.1 Mendokumentasi usia ibu.
Mendokumentasi jumlah, cara dan hasil akhir dari semua
9A.1.2
persalinan sebelumnya.
Menanyakan tentang pengeluaran aliran duh tubuh dari vagina
9A.1.3
secara tiba-tiba.
Menanyakan tentang perdarahan per vaginam. Jika ditemuikan
9A.1.4 perdarahan, kombinasikan dengan topik HAP.
Menanyakan tentang riwayat medis, terapi obat anti hipertensi
sebelumnya, masalah ginjal sebelumnya (gagal ginjal,
9A.1.5 glomerulonefritis, ginjal polisistik atau nefropati diabetik), riwayat
diabetes di masa lalu, riwayat SLE di masa lalu.

9A.1.6 Menanyakan tentang riwayat pembedahan..

9A.1.7 Menanyakan tentang nyeri persalinan.
Medokumentasi hari pertama menstruasi terakhir. Jika tidak yakin
9A.1.8 mengenai tanggalnya, lakukan USG panggul untuk memperkirakan
usia kehamilan.
Menanyakan tentang gejala keparahan termasuk sakit kepala, nyeri
9A.1.9 epigastrik, gangguan penglihatan.
Nilai Aktual: …
9A.1.10 Menanyakan tentang penurunan gerakan janin.
Nilai yang dibutuhkan: 10
9A.2 MELENGKAPI PEMERIKSAAN FISIK UMUM DAN OBSTETRIK
9A.2.1 Memeriksa tanda-tanda vital (TD, denyut nadi, suhu).
9A.2.2 Memeriksa dada dan jantung.
Memeriksa letak janin dan presentasinya serta kontraksi uterus.
9A.2.3 Jika ketinggian fundus tidak proporsional dengan usia kehamilan,
lakukan USG obstetri.
9A.2.4 Memeriksa dan mendokumentasi DJJ.
Memeriksa dan mendokumentasi pembukaan serviks dan presentasi Nilai Aktual: …
9A.2.5
pada partus atau yang usia kandungannya > 37 minggu.
Nilai yang dibutuhkan: 5
9A.3 MEMINTA DAN MENGINTERPRETASIKAN PEMERIKSAAN YANG SESUAI
Meminta dan menginterpretasi golongan darah ABO, jenis Rh. Hb, dan
9A.3.1 hitung trombosit
Meminta dan menginterpretasi glukosa darah acak. Jika kadar glukosa
9A.3.2 > 200 mg/dL, (lihat: diabetes dalam kehamilan).

9A.3.3 Meminta dan menginterpretasi enzim hati (AST dan ALT).

Meminta dan menginterpretasi hasil pengujian fungsi ginjal (BUN dan
9A.3.4 kreatinin serum).
Melakukan KTG dan USG ketika diindikasikan pertumbuhan janin Nilai Aktual: …
9A.3.5 terhambat dan gawat janin.
Nilai yang dibutuhkan: 5
9A.4 PEMANTAUAN SELAMA RAWAT INAP
Memeriksa produksi urin setiap 4 jam. Produksi urin normal ≥
9A.4.1
100 cc/4 jam.
Menilai refleks tendon dan berhenti memberikan MgSO4 jika
9A.4.2 refleks menghilang.

9A.4.3 Memeriksa tanda vital setiap jam, menjaga TD < 160/110 mmHg.
Memeriksa kecepatan pernafasan dan memeriksa dada untuk
9A.4.4 krepitasi basal. Hentikan MgSO4 jika kecepatan respirasi ≤
12/menit.
Nilai Aktual: …
9A.4.5 Memeriksa DJJ setiap 30 menit.
Nilai yang dibutuhkan: 5
9A.5 PENATALAKSANAAN PERTOLONGAN PERTAMA
9A.5.1 Memasang kanul IV besar (ukuran 16 atau 18).
9A.5.2 Memasang kateter Foley untuk memantau produksi urin.
Cross Match 1 unit darah baru dan menyimpannya sebagai
9A.5.3
cadangan sampai diperlukan.
Memulai dosis awal 4 G MgSO4 yang diencerkan dalam 20 mL
9A.5.4 dari larutan cairan IV (Ringer laktat) selama 5-10 menit.
Nilai Aktual: …
9A.5.5 Pasien puasa.
Nilai yang dibutuhkan: 5
9A.6 PENATALAKSANAAN AKTIF
Memulai dosis rumatan MgSO4: 1 gm/jam dengan
tetesan IV lambat yang dimulai segera setelah dosis
9A.6.1 awal dan dilanjutkan selama 24 jam setelah persalinan.

Jika TD diastolik ≥ 110 mmHg berikan nifedipin 10 mg

9A.6.2 tablet per oral, dan hindarkan penggunaan diuretik.
Terminasi persalinan dalam waktu 6 jam (per vaginam
9A.6.3 atau seksio sesaria).
Merujuk kasus ke pusat rujukan tertinggi jika:
 kreatinin serum ≥ 2 mg/dL
9A.6.4  Produksi urin < 30 cc/jam
 Koma berlangsung > 24 jam

Nilai Aktual: …
9A.6.5 TD pada saat pulang dari RS ≤ 140/90 mmHg. Nilai yang dibutuhkan: 5
Total Nilai Aktual: …
TOTAL PERSENTASE KEPATUHAN RATA-RATA Total Nilai Dibutuhkan: 35