International

Persalinan Prematur dan Kelahiran Prematur

International
Definisi

Persalinan Prematur
• Kontraksi uterus yang teratur disertai
dengan dilatasi serviks yang progresif
dan /atau penipisan serviks > 20 minggu
dan <37 minggu

Kelahiran Prematur
• Kelahiran < 37 minggu
International
Insiden

- Meningkat dari 6.3% (1981-1983) sampai

7.7% (2009)
- 1% - 2% pada kelahiran sebelum 34
minggu
International
Morbiditas dan Mortalitas

75% dari kematian perinatal terjadi pada kelahiran

prematur
Morbiditas jangka pendek
• Respiratory distress syndrome/ sindrom gangguan
pernapasan
• Intraventricular hemorrhage/perdarahan
intraventrikular
• Necrotizing enterocolitis/enterokolitis nekrotikans
Morbiditas neonatus / pediatrik jangka panjang
• Pernapasan
• Sistem saraf pusat dan perkembangan saraf
• Kebutaan dan ketulian
International
International
Penyebab Dari Kelahiran Preterm

1. KPD-Preterm (pecahnya membran

sebelum onset persalinan / prematur)
30%-40%
2. Persalinan prematur spontan dengan
membran yang utuh 40%-50%
3. Atas indikasi 20%-30%
 International
Penyebab Kelahiran Prematur

• Preeklamsia
• Komplikasi Insulin-dependent diabetes mellitus
(IDDM)
• Pengawasan janin abnormal/ abnormal fetal
surveillance
• Intrauterine Growth Restriction /pertumbuhan
janin terhambat
• Abrupsi
• Kematian janin didalam rahim / intrauterine fetal
death
• Korioamnionitis
• Monoamnion/ kembar monokorionik
 International
Faktor Risiko
Kelahiran Prematur Spontan
Riwayat reproduksi
• Kelahiran Preterm sebelumnya
• Kemajuan teknologi reproduksi

Faktor serviks
• Insufiensi serviks, malformasi uterus, fibroid
• Pengobatan eksisi servikal untuk CIN (cth. Leep)
• Janin/ faktor dalam rahim
• Kehamilan multifetal
• Anomali janin
• Polihodramniom
International
Faktor Risiko
Kelahiran Prematur Spontan (2)

• Perdarahan antepartum
• KPD-Preterm
• Infeksi
• Korioamnionitis
• Bakteriuria
• Penyakit periodontal
• BV saat ini dengan riwayat kelahiran preterm
 International
Faktor Risiko
Kelahiran Prematur Spontan (3)

Faktor demografis
• Rendahnya status ekonomi dan pendidikan
• Status pernikahan ( single )
Gaya hidup
• Merokok, obat –obatan terlarang
• Stres, kekerasan fisik
• Perawatan prenatal yg tidak adekuat
• Berat badan rendah sebelum kehamilan, kenaikan
berat badan yang buruk pada kehamilan
• Obesitas
International
Prediktor Kelahiran Preterm

Fetal fibronectin
- Bermanfaat dalam nilai prediktif negatif

Panjang serviks dengan usg transvaginal

- Dapat membantu terapi
International
Pendekatan Diagnosis

1. Tanda dan gejala awal antepartum pada

persalinan preterm (kontraksi, kehilangan
cairan/perdarahan, peningkatan tekanan
pelvik, sakit punggung bawah)
2. Wanita harus mengerti bahwa jika gejalanya
terjadi penilaian fisik yang tepat waktu
diperlukan
3. Konsultasi via telefon tidak cukup
International
Pencegahan
Pencegahan primer
• Berhenti merokok, berhenti penyalahgunaan zat
terlarang/narkoba
• Membatasi hambatan pada perawatan prenatal

Pencegahan sekunder
• Menyaring dan mengobati gejala asimptomatik
bakteriuria (BBLR)
• Menyaring dan mengobati BV pada wanita yang
telah mempunyai riwayat kelahiran prematur
sebelumnya
International
Vaginal Progesterone

Riwayat spontaneous singleton PTB < 34 minggu

• Micronized PG 100 mg setiap hari
• 20 → 36 minggu
Kejadian serviks pendek (20mm < 24minggu)
• Micronized PG 200 mg setiap hari
• 20 → 36 minggu

↓ Resiko PTB < 32-34 minggu BB lahir <2500 gr

Tidak ada peran dalam kehamilan kembar
International
Cerclage

• Serviks ≤ 25 mm sebelum 24 minggu

kehamilan jika mempunyai riwayat
spontaneous PTB atau insufisiensi serviks

• Tidak ada peran dalam kasus serviks pendek

• Tidak ada data yang mendukung pemberian

terapi progesteron
International
Pesarium

• Pada panjang serviks <25 mm →

pesarium dapat memberikan efek
pencegahan yang menjanjikan terhadap
persalinan preterm
International
Manajemen Objektif

1. Diagnosis dini dari persalinan preterm

2. Identifikasi penyebab dari persalinan preterm
• mengobati penyebab dasar jika mungkin
3. Upaya menghentikan persalinan pada saat
yang tepat
4. Intervensi dalam meminimalisir kesakitan dan
kematian neonatus.
International
Penilaian
Review Prenatal Record

Menetapkan tanggal
• 7-14 minggu U/S direkomendasikan
• Pada mid trimester EDD harus sudah
diketahui oleh pasien

Identifikasi faktor-faktor risiko

International
Penilaian

Evaluasi kontraksi
Penilaian serviks
• Penilaian dengan speculum
• Singkirkan kpd-preterm (sesuai indikasi)
• fFn
• Kultur GBS (sesuai indikasi)
• Digital exam
International
Perpanjangan kehamilan

• Perpanjangan selama 48 jam

memungkinkan dalam
pemberian steroid +/- transfer
ke tingkat pusat yang lebih
tinggi sebagimana diperlukan
International
Tokolitik

Beberapa bukti efektivitas

• Calcium Channel Blockers (Nifedipin)
• PG Synthetase Inhibitors (Indomethacin)

Keterbatasan bukti dari manfaat

• Nitrogliserin
 International
Nifedipine

• Meta-analisis menunjukan rendahnya angka

kelahiran selama 7 hari dan < 34 minggu,
menurunnya RDS, NEC, IVH, dan jaundice
(temuan didorong oleh satu studi)
• Efek samping rendah sehingga kemungkinan
perawatan dihentikan kecil
 International
Nifedipine (lanjutan)

• Tidak ada uji coba terkontrol plasebo

• Loading dose
• 10mg peroral setiap 15-20 menit (maks 40 mg)
• Lalu 10-20 mg peroral setiap 6-8 jam.
• Hentikan setelah 48 jam dosis steroid pertama.
International
Tokolitik

Indomethacin – 3 uji coba dibandingkan plasebo

- Lebih efektif dibandingkan plasebo dalam
menghambat persalinan ≥37 minggu
(berdasarkan satu studi kecil)
- Mempertimbangkan 100mg PR untuk
transport, dapat diulang 25 -100mg peroral
setiap 6 jam x maks 48 jam
- Pertimbangan janin yang penting
- Tertutupnya duktus arteriosus selama di dalam
uterus (batas penggunaan <32 minggu)
- Oligohidramnion
International
Kontraindikasi Tokolitik

• Indikasi medis maternal untuk melahirkan

• Korioamnionitis
• Janin dewasa, kelahiran segera
• Kelainan janin letal
• Status janin abnormal
• Perdarahan anterpartum signifikan
• Kontraindikasi pada spesifik agen tokolitik
International
Perpanjangan kehamilan

Tidak ada bukti efektivitas:

• Istirahat
• Bolus cairan
• Sedasi
• Magnesium sulfat
• Agen progesteron
• Pengawasan
• Home uterine activity monitoring
International
Respiratory Distress Syndrome

• RDS adalah penyebab banyak mortalitas

dan morbiditas

• Insiden RDS berkurang dengan steroid

antepartum
International
Insiden RDS
International
Kortikosteroid
International
Rekomendasi

Kapan seharusnya terapi steroid diberikan

• Batas bawah usia kehamilan 24 minggu
• Batas atas usia kehamilan 34 minggu
• Diindikasikan, jadwal sebelum persalinan
CS ≤ 37 minggu

Pemberian profilaksis bergantung pada

diagnosis dan risiko
• Pemberian berulang tidak
• “Rescue” course jika <33 minggu
International
Pilihan Steroid

Betamethasone 12mg IM q24h x 2 doses

Dexamethasone 6mg IM q12h x 4 doses
International
Peringatan Dalam
Penggunaan Steroid

• Jika diindikasikan persalinan segera, jangan

menunda untuk menunggu efek steroid

• Peningkatan transien dari gula darah dan sel

darah putih

• Kontraindikasi : TB aktif, ulkus gaster,

korioamnionitis
International
Antibiotik

Profilaksis antibiotik intrapartum

untuk GBS, jika status
positif atau tidak diketahui
International
Magnesium Sulfat

• Untuk proteksi saraf, bukan sebagai tokolitik

• Viabilitas pada < 31 + 6 minggu
• Bila kelahiran iminen
• Kelahiran Preterm direncanakan
• ≥ 4cm +/- KPD
• 4 gram loading dose selama 30 menit, diikuti
dengan 1 gram/jam sampai persalinan
 International
Magnesium Sulfat

• Tidak dilanjutkan
• Maks 24 jam
• Setelah kelahiran
• Kelahiran tidak lagi iminen
• Tidak cukup bukti untuk pemberian berulang
• Berpotensi berefek pada neonatus
• Konsultasi dengan pusat rujukan regional
sebelum memulai
International
Keputusan Untuk
Transport Maternal

• Adanya pelayanan obstetrik dan neonatus

tertentu
• Adanya transportasi dan personilnya
• Waktu perjalanan
• Risiko perjalanan - maternal and
fetal/neonatal well-being
• Risiko persalinan pada perjalanan
International
Kontraindikasi Transport

• Ibu tidak stabil

• Pemantauan janin atipikal/abnormal
• Kelahiran segera
• Tidak mempunyai pengalaman dalam
mendampingi ibu
• Cuaca atau kondisi berbahaya lainnya
untuk berpergian
International
Rencana Transportasi

• Fotokopi form antenatal, hasil lab, USG

• Komunikasi - pasien, keluarga, dokter yang
menerima
• Pengantar yang tepat
• Akses IV, obat-obatan sesuai indikasi,
peralatan
• Penilaian pasien segera sebelum transportasi
 Lokasi Dari Kelahiran Preterm
International

Terbaik Level III RS (NICU)

Level II RS

LEVEL I RS

Terburuk Selama transportasi

International
Kesimpulan

• Diagnosis tepat dan akurat

• Identifikasi dan obati penyebab
prematuritas jika mungkin
• Pertimbangkan MgSO4 untuk proteksi saraf
International
Kesimpulan (lanjutan)

• Meminimalisasi morbiditas dan

mortalitas neonatus (STAT mnemonic)
- Steroid – terapi steroid antenatal
- Tokolitik – atas indikasi
- Antibiotik – profilaksis GBS
- Transportasi