FORMULIR SKRINING FAKTOR RESIKO

PENYAKIT KARDIOVASKULER

Nama : Umur : Agama :

Alamat : Status : Jenis Kelamin :

A. Faktor Resiko Tidak Termodifikasi

Riwayat keluarga terkena penyakit sbb :

Hipertensi --------------- Ya -----------------tidak

Penyakit Jantung --------------- Ya -----------------tidak
Diabetes Melitus --------------- Ya -----------------tidak
Stroke --------------- Ya -----------------tidak

B. Faktor Resiko Termodifikasi

1. Merokok 2. Alkohol
Apakah anda memiliki kebiasaan Konsumsi minuman beralkohol
merokok/Konsumsi Tembakau
 Tidak pernah merokok  Tidak pernah
 Perokok  Peminum alkohol
Jumlah batang rokok yang Dalam 1 bulan terkahir, berapa
dikonsumsi per hari banyak anda minum alkohol
……………………….. dalam satu kesempatan
?.......................
Usia berapa mulai mengkonsumsi
Alkohol ? ………………….

Umur saat mulai

Jenis alkhohol yang dikonsumsi
merokok:………………………
………………………………………………
Berapa kali sudah berusaha untuk berhenti
….
?.................
Frekwensi minum dalam 1 hari :
Ada keinginan untuk berhenti lagi ?
……………
 ya
 tidak
 Untuk mantan perokok
………………………………….
Umur saat mulai merokok
……………………………..
 FORMULIR SKRINING FAKTOR RESIKO
PENYAKIT KARDIOVASKULER

Umur saat berhenti merokok

…………………………
Jumlah batang rokok dikonsumsi per
hari ……….

Aktivitas fisik Apakah makanan yang anda konsumsi

tinggi garam (ikan asin,telur asin?)
Jenis pekerjaan : …………………….  Ya
Aktifitas fisik lain di luar pekerjaan  Tidak
…………………………………..

Seberapa sering anda mengkonsumsi

garam dalam 1 hari ?
………………
Apakah anda mengkonsumsi buah dan sayur
Apakah sering mengkonsumsi makanan
yang berlemak,bersantan ?
 Ya
 Ya
 Tidak
 Tidak
Apakah anda pernah melakukan
Berapa Jumlah buah yang dikonsumsi per
pemeriksaan kolestrol ?
hari?
 Ya
 Sedikit
 Tidak
 Banyak
Jika ya, berapa Hasil pemeriksaan
kolesterol (……..)
Berapa Jumlah sayuran yang dikonsumsi per
hari?  Normal
 Ambang batas
 Sedikit
 Banyak  Tinggi

Apakah ada keluarga yang mengidap Stress

penyakit diabetes melitus ?
Apakah anda sering merasa stress atau
 Ya tertekan ?
 Tidak  Ya
 FORMULIR SKRINING FAKTOR RESIKO
PENYAKIT KARDIOVASKULER

Apakah anda memiliki penyakit diabetes

 Tidak
mellitus :
 Ya , kapan ……………… Apakah anda kesulitan
 Tidak/belum
untuk merasa santai?
Jika ya, berapa Hasil pemeriksaan diabetes
 Ya
mellitus (…….)
 Normal  Tidak
 Ambang Batas
Apakah anda mudah marah untuk hal hal
yang kecil ?
 Tinggi  Ya
Apakah anda menggunakan insulin ?
 Tidak
 Ya Apakah anda mengalami sulit tidur?
 Tidak  Ya
 Tidak

Berapa Berat Badan Anda sekarang ?

……………..

Berapa Tinggi Badan Anda Sekarang?

……………….
 FORMULIR SKRINING FAKTOR RESIKO
PENYAKIT KARDIOVASKULER

C. Pengukuran Antropometri dan Tekanan Darah

Tanggal Tinggi Berat BMI Status Tekanan Darah Hipertensi

(cm) (kg) Gizi

<N N >N Ya Tidak

E. Kesimpulan

pasien tidak memiliki resiko

Penyakit Kardiovaskuler
pasien memiliki resiko Penyakit
Kardiovaskuler
 Rendah
 Sedang
 Tinggi