DAFTAR TILIK KAWASAN TANPA ROKOK DI SEKOLAH

Tanggal :

Sekolah :

NO URAIAN YA TIDAK

1 Adanya kebijakan tertulis tentang KTR

2 Adanya petugas pemantau KTR di sekolah
3 Adanya media promosi tentang larangan merokok/KTR
4 Adanya sosialisasi kebijakan KTR bail secara langsung (tatap muka) maupun
tidak langsung (media cetak,elektronik)
5 Adanya pengaturan tugas dan tanggung jawab dalam pelaksanaan KTR
6 Terpasangnya pengumuman kebijakan KTR melalui poster, tanda larangan
merokok, mading, surat edaran, pengeras suara
7 Terpasangnya tanda KTR di sekolah
8 Terlaksananya penyuluhan KTR, bahaya dan etika merokok
9 Lingkungan sekolah tanpa asap rokok
10 Siswa yang tidak merokok menegur siswa yang merokok dilingkungan KTR
11 Perokok merokok diluar KTR
12 Adanya sanksi bagi yang melanggar KTR