Skrining Perilaku Merokok pada Remaja

usia 10 - 18 tahun di Sekolah

No. :
Dokumen
SOP No. Revisi :
Tanggal : 04 Januari 2022
Terbit
Halaman : 1/2

UPTD
PUSKESMAS
SUKAHENING
H. AEP SARIPUDIN, S.KM., M.Si
NIP. 196709081988031002
1. Pengertian Skrining perilaku merokok pada remaja usia 10-18 tahun di sekolah
adalah kegiatan penjaringan perilaku merokok yang di lakukan pada
anak usia sekolah dari kelas 4 sekolah dasar hingga kelas XII sekolah
menengah atas menggunakan kuesioner yang telah ditentukan.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam pelaksanaan skrining perilaku merokok pada
remaja usia 10-18 tahun di sekolah
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskemas Sukahening nomor
KS.01/Kep.03.13/PKM-SKH/2022 Tentang Penetapan Program Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) di UPTD Puskesmas Sukahening
Tahun 2023
4. Referensi a. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun
2015 tentang penanggulangan Penyakit Tidak Menular
b. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 74 tahun
2015 tentang Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan
Penyakit.
5. Prosedur a. Persiapan Alat dan Bahan :
1. Register
2. Form skrining perilaku merokok pada remaja usia 10-18 tahun
3. Alat tulis

b. Petugas yang melaksanakan :

1. Tim yang telah ditentukan

c. Langkah -langkah :
1. Petugas mengunjungi sekolah dasar , sekolah menengah
pertama, dan sekolah menengah atas di wilayah kerja
puskesmas Sukahening
2. Petugas meminta izin dan berkoordinasi dengan kepala sekolah
dan guru kelas untuk melakukan skrining perilaku merokok pada
kelas IV Sekolah Dasar hingga kelas XII Sekolah Menengah
Atas.
3. Petugas memasuki Kelas dan menjelaskan kepada siswa terkait
kegiatan skrining serta pengisian kuesioner perilaku merokok
4. Petugas mengawasi siswa dalam melakukan pengisian
kuesioner dan memastikan siswa mampu mengisi kuesioner
dengan baik
5. Petugas mengumpulkan kuesioner yang telah diisi siswa
6. Petugas memberi feedback secara umum terkait hasil kuesioner
yang telah diisi siswa dan menjelaskan dampak perilaku

1
 merokok
7. Petugas menyampaikan hasil pengisian kuesioner kepada kepal
sekolah dan guru.

6. Diagram
Alir
Pembentukan Tim Skrining

Koordinasi dengan Sekolah

Melakukan skrening merokok kepada siswa

sekolah SD kelas IV sampai siswa SMA kelas
XII.

Mengumpulkan dan merekap hasil skrening

Menganalisis data dan melalakukan

feedback ke sekolah

7. Unit 1.UKS
Terkait 2.P2PTM
3.Sekolah di wilayah kerja Puskesmas Sukahening
8. Dokumen 1.Surat Tugas
Terkait 2.Form Skrining perilaku merokok pada usia remaja usia 10-18 tahun
3.Dokumentasi
9. Rekaman Tanggal
Historis mulai
No Yang di ubah Isi Perubahan
diberlakuka
n

10.

2
 Skrining Perilaku Merokok pada Remaja usia 10 - 18 tahun di Sekolah
No. Dokumen :
No. Revisi : 00
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit : 04-01-2022
UPTD
PUSKESMAS
SUKAHENING

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah petugas mengunjungi sekolah yang akan di lakukan

skrining ?
2. Apakah petugas meminta izin dan berkoordinasi dengan staf
sekolah ?
3. Apakah petugas menjelaskan tentang cara pengisian
kuesioner ?
4 Apakah petugas mengawasi dalam pengisian kuesioner ?
5. Apakh petugas memberkan feedback kepada sekolah dan
memberikan penyuluhan kepada siswa ?
Jumlah

CR: …………………………………………

Pelaksana/ Auditor

(………………………………)