PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KABIL
Jln. Hasanudin No.1 KabilNongsa (0778) 7497227, 7100238 email: kabilpuskesmas@gmail.com
BATAM
KodePos : 29467

KERANGKA ACUAN KERJA

SKRINING PRILAKU MEROKOK PADA USIA 10-18 TAHUN DI SEKOLAH

UPT PUSKESMAS KABIL TAHUN 2023

I. Pendahuluan
Indonesia telah mengalami satu peningkatan terbesar dalam konsumsi
tembakau didunia. Merokok sebagai salah satu bentuk perilkau beresiko
Kesehatan semakin menggejala dikalangan usia mud bahkan remaja
terdapat kecendenrungan usia mulai merokok semakin muda. Penelitian
Prabandari (1994) menunjukan bahwa kebanyakan remaja mulai merokok
pada usia 15-17 tahun. Apabila sejak usia 10 tahun seorang anak sudah
mulai merokok dan kemudian berkembang menjadi sebuah kebiasaan
maka dapat diprediksikan 10-20 tahun kemudian akan tumbuh menjadi
individu yang memiliki resiko tinggi untuk menderita penyakit-penyakit
tertentu. Perilaku merokok merupakan maslah Kesehatan Masyarakat
karena dapat menimbulkan berbagai penyakit bahkan kematian. Rokok
dan berbagai produk tembakau lainnya bersifar adiktif. Sifat adiktif ini
dikarenakan adanya nikotin yang hanya terkandung dalam tembakau.
Merokok adalah memebakar tembakau kemudian yang kemudian dihisap
asapnya, baik menggumakan rokok maupuan menggunakan pipa.
Merokok pada dasarnya adalah menghirup dan memasukan nikotik yakni
zat adiktif yang terkandung dalam rokok kedalam tubuh. Terdapat
penggunaan tembakau tetapi dengan cara mengunyah tembakau atau
dalam bentuk permen karet yang mengandung nikotin. Akan tetapi
penggunaan tembakau yang popular adalah merokok.

II. Latar Belakang

Merokok sudah menjadi salah satu kebiasaan lazim yang sering kita temui
dalam kehidupan sehari-hari, tidak terkecuali kaya ataupun miskin, pria
ataupun wanita, orang tua, bahkan remaja pun sudah banyak yang mulai
mencoba rokok. Rokok seakan sudah menjadi salah satu kebutuhan yang
hampir menyamai kebutuhan pokok. Perilaku merokok sudah menjelma
menjadi salah satu masalah yang cukup serius ditandai dengan
meningkatnya beberapa gangguan kesehatan seperti penyakit
 -2-

kardiovaskuler, kanker, penyakit saluran pernapasan, hipertensi, kelainan

janin pada wanita hamil yang perokok dan impotensi, oleh karena itu
masalah rokok ini sudah menjadi masalah nasional dan masalah
internasional. Indonesia telah menjadi negara urutan ketiga sebagai
negara dengan konsumsi rokok terbesar di dunia dengan jumlah perokok
aktif sebanyak 34,7% atau sekitar 82 juta jiwa, hal itu terjadi karena tingkat
konsumsi rokok di Indonesia mengalami kenaikan dari tahun ke tahun.
Pada tahun 2010 konsumsi rokok Indonesia mencapai 214 milyar batang
dan tahun 2013 menjadi 240 milyar batang dengan tingkat konsumsi 240
milyar batang rokok per tahun sama dengan 658 juta batang rokok per hari
atau sama dengan senilai uang 330 milyar rupiah “dibakar” oleh para
perokok Indonesia setiap hari

III. Tujuan
i. Tujuan Umum
Untuk mengetahui gambaran perilaku merokok pada anak usia
sekolah / remaja
ii. Tujuan Khusus
a. Mengetahui perilaku merokok pada anak usia sekolah karna
rasa ingin tahu
b. Mengetahui perilaku merokok pada anak usia sekolah karna
lingkungan keluarga.

IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan.

NO Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1. Skrining Prilaku Kegiatan Deteksi dini/skrining perilaku merokok

Merokok pada anak usia 10 s.d 18 tahun di sekolah yaitu
kelas 4 s.d kelas 12.

V. Cara Melakukan kegiatan.

1. Koordinasi dengan pihak sekolah
Mengirim surat pemebritahuan kepada pihak sekolah serta
menentukan jadwal pemeriksaan.
 -3-

2. Penyuluhan tentang bahaya merokok

3. Pengisian kuesioner skrining merokok oleh siswa
4. Pemeriksaan kadar CO2 dalam
VI. Sasaran
Murid Sekolah dasar dari kelas 4 sd kelas 6, siswa SMP dan SMA

VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan.

N Nama Bulan
o Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Skrining
a Prilaku
Merokok

Evalu

VIII. Evaluasi pelaksanaan program

Evaluasi dilaksanakan sesuai jadwal yang telah ditetapkan, dan
disusun pelaporan tentang hasil – hasil yangdicapai pada bulan
tersebut

IX. Pencatatan , Pelaporan dan evaluasi

Hasil pengisian skrining merokok di rekap dan selanjutnya di entry pada
SIPTM.

Ditetapkan di Batam
pada tanggal 05 Januari 2023

KEPALA UPT. PUSKESMAS KABIL

KOTA BATAM,

SANNY TIURNI ARI

 -4-

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS KABIL

KOTA BATAM
NOMOR : /KAPUS/I/2023
TANGGAL : 09 Januari 2023
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH

PEDOMAN TATA NASKAH UPT.PUSKESMS KABIL

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama merupakan upaya
peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui membangun sistem
 -5-

manajemen mutu, penyelenggaraan Upaya Kesehatan, dan sistem pelayanan klinis

untuk memenuhi standar akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundangan
serta pedoman yang berlaku. Untuk membangun dan membakukan sistem
manajemen mutu, system pelayanan, perlu disusun pengaturan-
pengaturan Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar
Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku. Untuk memudahkan
dalam mempersiapkan regulasi internal tersebut, maka perlu disusun pedoman
penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas.
B. Tujuan Pedoman
1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas / Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama, Penanggung Jawab dan Pelaksana Upaya Kesehatan
diPuskesmas, dan tim mutu dalam menyusun dokumen - dokumen yang
dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
2. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk melakukan pendampingan pada Puskesmas,
3. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian akreditasi
Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya,
4. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi
Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.
C. Sasaran
1. Kepala puskesmas, Kepala Tata Usaha, penanggung jawab program,
pelaksana, dan Tim Mutu/Akreditasi FKTP
2. Pelatih akreditasi
3. Pendamping akreditasi
4. Surveyor akreditasi FKTP

5. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
(LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan
LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 5038);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 152, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
 -6-

4. Undang – undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil

Negara(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 6,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5494)
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 tahun 2009 tentang Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 78 tahun 2012 tentang Tata
Kearsipan Dalam Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah
Daerah;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 49 tahun 2016 tentang Pedoman Teknis
Pengorganisasian Dinas Kesehatan Provinsi dan Kabupaten/Kota;
10. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama Tahun 2017;
11. Peraturan Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 7 tahun 2018
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Arsip Nasional Republik Indonesia.
12. Keputusan Walikota Batam nomor 34 tahun 2021 tentang
Petunjuk Teknis Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota Batam;

BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal
Adalah semua dokumen / regulasi internal yang harus dipersiapkan
Puskesmas Kabil, yang merupakan persyaratan yang diminta oleh standar
akreditasi.
Dokumen internal dibagi menjadi :
1. Dokumen yang merupakan Regulasi
 -7-

2. Dokumen Non Regulasi

3. Rekaman : dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan

2. Dokumen Eksternal
Adalah peraturan perundang-undangan dan pedoman – pedoman yang
diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi
/Kabupaten / Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi
Puskesmas Kabil dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan
upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat. Dokumen eksternal
sebaiknya dokumen yang dikendalikan, meskipun bukan merupakan
persyaratan dalam penilaian akreditasi.

B. Jenis Dokumentasi Akreditasi

1. Dokumentasi Induk
Adalah dokumen Puskesmas Kabil yang telah disahkan oleh kepala

Puskesmas Kabil tanpa dicap Puskesmas dan disimpan dibagian tata

usaha bagian kearsipan

2. Dokumentasi Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat, tiap unit/program/ruangan,
dan tiap pelaksana (staf Puskesmas Kabil). Dokumen terkendali Puskesmas
Kabil adalah penggandaan dari dokumen induk yang diberikan cap basah
Puskesmas dan diberi tanda/stempel “TERKENDALI”.

3. Dokumentasi Tidak Terkendali

Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak diluar Puskesmas Kabil yang digunakan untuk keperluan
insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen tidak terkendali Puskesmas Kabil memiliki tanda
stempel “PUSKESMAS Kabil” dan
“TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
 -8-

Manajemen Mutu Puskesmas Kabil dan tercatat pada Daftar Distribusi

Dokumen Tidak Terkendali.

BAB III
PENYUSUNAN TATA NASKAH

A. KEBIJAKAN
Aturan penulisan kebijakan / Keputusan yang ditetapkan oleh kepala
puskesmas adalah sebagai berikut :
 -9-

Kebijakan adalah Peraturan / Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala

FKTP yang menggunakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggungjawab maupun pelaksana dengan mengacu
pada tata naskah Pemko Batam ;
1. Jarak Spasi
Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek keserasian,
estetika, banyaknya isi naskah dinas dengan memperhatikan ketentuan
sebagai berikut :
a. Jarak antara judul dan isi adalah dua spasi
b. Jika judul lebih dari satu baris disesuaikan dengan keperluan;
c. Setiap alinea dimulai dengan baris yang menjorok ke kanan teks
sebanyak lima ketukan dari margin kiri;
2. Jenis dan ukuran huruf (fonts)
a. Jenis dan ukuran huruf yang digunakan pada kop naskah dinas adalah
Arial 12 (dua belas);
b. Jenis huruf yang digunakan untuk naskah dinas arahan adalah
bookman old style 12 (dua belas)
c. Jenis naskah dinas lainnya menggunakan jenis huruf Arial ukuran 11
(sebelas) atau 12 (dua belas)
3. Kata Penyambung
Kata penyambung adalah kata yang digunakan sebagai tanda bahwa teks
masih berlanjut pada halaman berikutnya (jika naskah lebih dari satu
halaman. Kata penyambung ditulis pada kahir setiap halaman pada baris
terakhir teks disudut kanan bawah halaman dengan urutan kata
penyambung dan tiga buah titik. Kata penyambung itu di ambil persis
sama dari kata pertama halaman berikutnya. Jika Kata pertama dari
halaman berikutnya menunjukkan pasal atau diberi garis bawah ataw
cetak miring, kata penyambung juga harus dituliskan sama. Kata
penyambung tidak digunakan untuk pengganti bagian.

4. Lampiran
Jika naskah dinas memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus
diberi nomor urut dengan angka arab. Nomor halaman lampiran
merupakan nomor lanjutan dari halaman sebelumnya.
5. Daftar Distribusi
Daftar distribusi adalah susunan pejabat yang dibuat oleh pejabat
sekretariat dan digunakan sebagai pedoman pendistribusian naskah dinas.
 -10-

Setiap pendistribusian menunjukkan pejabat yang berhak menerima

naskah
6. Tembusan
Tembusan surat bagian ini dicantumkan disebalah kiri bawah, yang
menunjukkan bahwa pihak tersebut perlu mengetahui isi surat tersebut.
7. Ruang Tepi (Margin)
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas,
diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh.
Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik
pada tepi atas, kanan, bawah maupun pada tepi kiri sehingga terdapat
ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan
berdasarkan ukuran normal yang terdapat pada peralatan yang digunakan
untuk membuat naskah dinas, yaitu :
1) Ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 (dua)
spasi dibawah kop dan apabila tanpa kop dinas, sekurang-
kurangnya 2 cm dari tepi atas kertas;
2) Ruang tepi bawah : sekurang-kuranya 2,5 cm dari tepi bawah
kertas;
3) Ruang tepi kiri : Sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kertas kiri; dan
4) Ruang tepi kanan : sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan
kertas.
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut
diatas bersifat flexible, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi
suatu naskah dinas. Penentuan ruang tepi (termasuk jarak spasi
dalam paragrap hendaknya memperhatikan keserasian dan
estetika)
8. Penggunaan kertas surat : kertas yang digunakan untuk naskah dinas
adalah HVS 70/80 gram, ukuran kertasuntuk semua naskah dinas yang
digunakan adalah Folio/F4 (21,5 cm x 33 cm) untuk surat menyurat untuk
laporan F4.
9. Tinta yang digunakanuntuk penandatanganan dan paraf naskah dinas
berwarna hitam
10. Metode Penomoran
Metode penomoran dokumen ditetapkan sebagai berikut :
a. Pedoman menggunakan formasi : R/001/KA.001/I/2021
Keterangan :
R : Kategori Klasifikasi Keamanan Yang Bersifat Rahasia
001 : Nomor Surat Tiga Digit (dalam satu takwim)
 -11-

KA.00 : Kode Klasifikasi

I : Bulan (ditulis Angka Romawi)
2021 : Tahun
b. Surat Keputusan (SK) menggunakan formasi :
Nomor/KAPUS/BAB/Tahun
c. Standar Prosedur Operasional (SOP) menggunakan formasi :
AA/SOP/DD
SOP : Standar Operasional Prosedur
AA : Menyatakan Unit Kerja / BAB
DD : Menyatakan Nomor Urut SOP
11. Format Kepala Naskah
Format kepala naskah diperuntukkan terhadap dokumen surat keputusan
sedangkan format kepala naskah Standar Prosedur Operasional (SOP)
mengikuti aturan pedoman penyusunan akreditasi UPT.puskesmas Kabil.
Catatan :
Dalam pelaksanaannya pengguna format kepala naskah seperti tersebut di
atas bersifar fleksibel, sesuai keperluan dokumennya.
Untuk contoh format kepala naskah yaitu kop surat keputusan Puskesmas
Kabil beserta cara pembuatan isinya, susunannya adalah sebagai berikut :
Keterangan pada kop surat keputusan : kop surat keputusan
menggunakan spasi 1, garis bawah kop surat keputusan ukuran 4 ½ pt,
Pemerintah Kota Batam menggunakan Arial 14 dengan bold /ditebalkan
dan Dinas Kesehatan Kota Batam menggunakan Arial 16 dengan
bold/ditebalkan, UPT.Puskesmas Kabil menggunakan Arial 18 dengan
bold/ditebalkan, alamat, email, nomor telepon dan kodepos menggunakan
Arial 8.

Contoh : KOP Surat

PEMERINTAH KOTA BATAM
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS KABIL
Jln. Hasanuddin No.1 Kabil Nongsa (0778) 7497227, 7100238
Email : kabilpuskesmas@gmail.com
BATAM Kode Pos : 29467

B. KERANGKA ACUAN PROGRAM

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
FKTP. Dan penyusnan kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan yang
 -12-

dilakukan dalam mencapai tujuan dari tiap-tiap tujuan kegiatan yaaang akan
dilakukan. Sistematika karangka acuan sebagai berikut :

a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Pelaksanaan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
h. Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) menggunakan formasi : AA/KAK/DD/BB/YY

AA : Menyatakan nomor urut
DD : Dokumen Eksternal
BB : Unit Kerja/Program
YY : Tahun

Unit Kerja/Bagian Kode

Kepala Puskesmas KAPUS
Tata Usaha TU
Ketua Mutu KM
Pendaftaran PDF
Poli Umum PU
Poli Gigi PG
Kesehatan Ibu dan Anak KIA
Farmasi FARM
Laboratorium LAB
Poli Gizi PZ
Poli Lansia PL
Kesehatan Lingkungan KL
TB Paru TB
Kusta KST
Imunisasi IMUN
Promkes PROM
P2P P2P
Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja PKPR

C. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

1. Kertas Ukuran F4
2. Jenis Huruf Arial
3. Ukuran Huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas Kertas
- Top : 2 cm
- Bottom : 2,5 cm
- Kiri : 3 cm
- Kanan : 2 cm

D. STEMPEL
Stempel UPT.Puskesmas sebagaimana dimaksud berisi nama pemerintah
kota, nama UPT yang bersangkutan.
 -13-

Contoh : SK

PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS KABIL
Jln. Hasanuddin No.1 Kabil Nongsa (0778) 7497227, 7100238
Email : kabilpuskesmas@gmail.com
BATAM Kode Pos : 29467

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT. PUSKESMAS KABIL KOTA BATAM

NOMOR…../KAPUS/…../2023
 -14-

TENTANG
………………………………………………
………………………………………………

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

UPT. PUSKESMAS KABIL KOTA BATAM,

Menimbang : a. …………………………………………………………………… …..;

b. ………………………………………………………………………....;
c. dan seterusnya.

Mengingat : 1. Undang-undang………………………………………………… …..;

2. Peraturan Pemerintah ………………………………………….;

3. dan seterusnya.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : (sesuai dengan judul keputusan)

KESATU : ……………………………………………………………………………..;

KEDUA : ……………………………………………………………………………..;

KETIGA : ………………………………………………………………..……………;

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila di

kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan keputusan ini,
akan dilaksanakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : …………….
Pada tanggal : …………….

KEPALA UPT. PUSKESMAS KABIL

KOTA BATAM,

SANNY TIURNI ARI

Contoh : SOP
JUDUL SOP
No. Dokumen :
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT. PUSKESMAS dr. Sanny Tiurni Ari, MKKK
Ttd
KABIL NIP 19721108 200502 2 002

1. Pengertian
2. Tujuan
 -15-

3. Kebijakan
4. Referensi
1. Alat:
a. ……
b. ……
Alat dan
5. c. ……
bahan
2. Bahan:
a. ……..
b. ……..
6. Prosedur

7. Bagan Alir

Hal-hal yang
8. perlu
diperhatikan
8. Unit terkait
Dokumen
9.
terkait
10. Rekam
histori No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
perubahan Diberlakukan

Contoh : Surat Dinas

PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS KABIL
Jln. Hasanuddin No.1 Kabil Nongsa (0778) 7497227, 7100238
Email : kabilpuskesmas@gmail.com
BATAM Kode Pos : 29467

Tempat, Tanggal Bulan dan Tahun

Nomor : Kode Klarifikasi / Nomor Surat / Bulan (Romawi) / Tahun

Sifat :
 -16-

Lampiran :
Hal :

Kepada Yth,
……………………..
……………………..
di -
………………….

....................................................Alinea Pembuka…………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
....................................................Alinea Isi…………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
....................................................Alinea Penutup………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..

Kepala UPT.Puskesmas Kabil

Kota Batam

Nama

Contoh : Nota Dinas

PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS KABIL
Jln. Hasanuddin No.1 Kabil Nongsa (0778) 7497227, 7100238
Email : kabilpuskesmas@gmail.com
BATAM Kode Pos : 29467

Kepada :
Dari :
Tanggal :
 -17-

Nomor : Nomor/Kode Klasifikasi/Bulan(Romawi)/tahun

Lampiran : -
Hal :

....................................................Alinea Pembuka…………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
....................................................Alinea Isi…………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
....................................................Alinea Penutup………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..

Kepala UPT.Puskesmas Kabil

Kota Batam

Nama

Tembusan :
1. ………….
2. ………….
3. dst

Contoh : Surat Perintah Tugas (Jenis surat produk hukum memakai huruf Bookman
Old Style)

PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS KABIL
Jln. Hasanuddin No.1 Kabil Nongsa (0778) 7497227, 7100238
Email : kabilpuskesmas@gmail.com
BATAM Kode Pos : 29467

SURAT PERINTAH
NOMOR : Kode Klasifikasi /Nomor/Bulan(Romawi)/Tahun
 -18-

Dasar : ………………………………………..

MEMERINTAHKAN :
Kepada :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol.Ruang :
Jabatan :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol.Ruang :
Jabatan :

Untuk :
Tempat :
Hari / Tanggal :
Sampai dengan :
Pukul :

Demikian surat perintah ini dibuat untuk menjadi perhatian dan dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

Kepala UPT.Puskesmas Kabil

Kota Batam

Nama

Contoh : Undangan

UNDANGAN
NOMOR : Kode Klasifikasi /Nomor/Bulan(Romawi)/Tahun

Kepala UPT. Puskesmas Kabil Kota Batam, mengundang Bapak/Ibu pada :

Hari / Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :
 -19-

Demikian disampaikan, atas kehadiran Bapak/Ibu/Saudara tepat pada waktunya

diucapkan terima kasih.

Tempat, Tanggal Bulan dan Tahun

Kepala UPT.Puskesmas Kabil
Kota Batam

Nama

UNDANGAN

Hari : ………….. Kepada Yth.

Tanggal : ………….. …………………………
Pukul : ………….. ………………………….
………………………….
di-
………………..

Contoh : Notulen

Judul Kegiatan/Rapat

KEGIATAN :
HARI/TGL :
PUKUL :
PIMPINAN RAPAT :
NOTULEN :
Peserta Rapat :

Acara Rapat :
1. Pembukaan
2. Agenda Rapat
3. Paparan kesimpulan rapat
4. Matriks rencana tindaklanjut sebagai berikut :
 -20-

Tindak Waktu
No. Hasil Rapat Rekomendasi Penanggungjawab
Lanjut Penyelesaian

Batam,
Kepala UPT.Puskesmas Kabil
Kota Batam

Nama

Contoh : Surat Keterangan

PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS KABIL
Jln. Hasanuddin No.1 Kabil Nongsa (0778) 7497227, 7100238
Email : kabilpuskesmas@gmail.com
BATAM Kode Pos : 29467

SURAT KETERANGAN
NOMOR : Kode Klasifikasi /Nomor/Bulan(Romawi)/Tahun
 -21-

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :

Dan seterusnya …………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

Batam,
Kepala UPT.Puskesmas Kabil
Kota Batam

Nama
-22-
-23-