FORMAT PENDIDIKAN KESEHATAN

No. Medrec : .

EDUKASI BERBASIS
KEBUTUHAN PASIEN

Nama : ..
JenisKelamin : ..
Usia : .
Ruang / Kamar :

Tanggal MRS :

Tanggal Penkes : ...

Diagnosis : ..
1................... 2.................... 3.................
I. PengkajianKebutuhan Edukasi Kesehatan
a. Pengetahuan
(P1) ...
(P2)
(P3) ..
b. Skill / Keterampilan Di Rumah
(S1)
(S2)
(S3)
(S4)
c. RTL
Rumah
Puskesmas
Klinik
RSUD
RS Swasta

II. Rencana Pelaksanaan

Kebutuhan (tuliskan
sesuai kode)

.
.
.

III. Dipulangkan dari RS dengan

keadaan :
Sembuh

Waktu: tanggal/hari
perawatan

Hari ke
Hari ke ..
Hari ke
Hari ke ..

Pelaksana

...
...
.
..

Pulang paksa
Lari

 Meneruskan dengan obat jalan

Pindah ke RS lain

Meninggal

PROSES PEMULANGAN PASIEN

A.

Kontrol
a. Waktu :
b. Tempat :

B.

Lanjutan perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift,

pengobatandan lain-lain)

C.

Aturan Diet / Nutrisi

D.

Obat-obat yang masih di minum dan jumlahnya :

E.

Aktivitas dan Istirahat

Yang dibawa pulang (Hasil Lab, Foto, ECG, Obat, dan lain-lainnya)

Lain-lain :

Serang,
Pasien / Keluarga
(

Perawat
(