Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama : Widya Eka Priharyati

Tempat/Tanggal Lahir : Probolinggo/ 02 Maret 1994

No. KTP : 3574014203940001

Alamat : Lingkungan Gebang Tengah, RT 001/RW 007, Jember

Memberikan kuasa kepada;

Nama : Supriyono

Tempat/Tanggal Lahir : Jember/ 29 Maret 1965

No. KTP : 3574012903650001

Alamat : Jl. Bengawan Solo 25, Probolinggo

Untuk mengurus Mutasi Keluar Daerah dan Balik Nama kendaraan bermotor dengan data
sebagai berikut:

Nomor Polisi : N 3809 SA

Jenis/Model : Sepeda Motor

Merk/Type : Honda/ NF 125TR

Tahun/Warna : 2011/ Hitam

No. Rangka : MH1JB9125BK507478

No. Mesin : JB91E2500503

Demikian surat kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 28 November 2018

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

Supriyono Widya Eka Priharyati

Anda mungkin juga menyukai