INTERNATIONAL KARATE ORGANIZATION

KYOKUSHIN-KAIKAN INDONESIA
ALL JAPAN KYOKUSHIN UNION
Telp. 0813 1655 1250,0812 9078 1257, kyokushinsitirusmiati2@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : …………………………………………………………………

Tempat Tgl Lahir/Usia : …………………………………………………………………

Jenis Kelamin : Laki/Perempuan

Tinggi/Berat Badan : ……………………………...Cm…….…………………..Kg

Agama : …………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………

…………………………Telp…………………………………

Status Pelajar/Kelas : ………………………………………………………………..

Hobby : ………………………………………………………………..

Riwayat Penyakit : …………………………………………………………………

Benar ingin menjadi anggota Karate Full Contact IKO Kokushin-kaikan

Indonesia,All Japan Kyokushin Union Dojo “Melati” dan dengan penuh disiplin
bersedia mengikuti Tata Tertib yang berlaku dalam Perguruan.

………………….20……

Mengetahui/Menyetujui Tanda tangan/Nama Jelas

4 x 6 cm Orang Tua

.………………………….. …………………………

INTERNATIONAL KARATE ORGANIZATION

 KYOKUSHIN-KAIKAN INDONESIA
ALL JAPAN KYOKUSHIN UNION
Telp. 0813 1655 1250, E-mail: kyokushinsitirusmiati2@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : …………………………………………………………………

Tempat Tgl Lahir/Usia : …………………………………………………………………

Jenis Kelamin : Laki/Perempuan

Tinggi/Berat Badan : ……………………………...Cm…….…………………..Kg

Agama : …………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………

…………………………Telp…………………………………

Status Pelajar/Kelas : ………………………………………………………………..

Hobby : ………………………………………………………………..

Riwayat Penyakit : …………………………………………………………………

Benar ingin menjadi anggota Karate Full Contact IKO Kokushin-kaikan

Indonesia,All Japan Kyokushin Union Dojo “Melati” dan dengan penuh disiplin
bersedia mengikuti Tata Tertib yang berlaku dalam Perguruan.

………………….2021

Mengetahui/Menyetujui Tanda tangan/Nama Jelas

4 x 6 cm Orang Tua

.………………………….. …………………………