FORMAT SURAT LAMARAN

........................., ............................. 2021

Yth. BUPATI GUNUNGKIDUL

di
Wonosari

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Usia :
Alamat lengkap (sesuai :
KTP)
Alamat yang dapat :
dihubungi
Nomor HP/Telp. yang :
dapat dihubungi
Pendidikan : *) D-III / D-IV / S-1 / Profesi / S-2 / Spesialis

mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Gunungkidul Tahun 2021, untuk jenis jabatan :

Formasi : *) umum / disabilitas/cumlaude

Jenis Disabilitas : **)
Nama Jabatan :
Nama Kualifikasi Pendidikan :
***)
Pengumuman
Nama Kualifikasi Pendidikan pada Ijazah : ****)
IPK : *****)
IPK Profesi : *****)
Lokasi Penempatan :

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas persyaratan yang kami unggah di
portal https://sscasn.bkn.go.id.
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah
benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, tidak sesuai dan / atau tidak lengkap serta
kualifikasi pendidikan dan / atau sertifikat / dokumen pendukung yang dipersyaratkan tidak sesuai / tidak
lengkap dengan persyaratan jabatan yang dilamar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan / kelulusan saya pada seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Gunungkidul Tahun Anggaran 2021.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

TTD******)

(…………………………..)

Catatan :
*) dipilih salah satu
**) diisi jika penyandang disabilitas
***) Nama Nomenklatur Kualifikasi Pendidikan sesuai pada Lampiran Pengumuman
****) Nama Nomenklatur Kualifikasi Pendidikan sesuai yang tercantum pada Ijazah
*****) IPK sesuai Ijazah Syarat Pendidikan pada Lampiran Pengumuman
******) Ditandatangani pelamar dan bermeterai Rp10.000 tinta warna hitam