BERITA ACARA

KESEPAKATAN HASIL FORUM PERANGKAT DAERAH/LINTAS PERANGKAT DAERAH DINAS KOMUNIKASI,

INFORMATIKA DAN STATISTIK PROVINSI BALI

Pada hari ini .. . . . . . tanggal . . . sampai dengan hari . . . . tanggal…. Bulan. . . . . .tahun . . . . . telah diselenggarakan
forum Perangkat Daerah/Lintas Perangkat Daerah Dinas Komunikasi, Informatika dan Statistik Provinsi Bali yang
dihadiri pemangku kepentingan sesuai dengan daftar hadir sebagai mana tercantum dalam LAMPRAN I berita
acara ini.

Setelah memperhatikan, mendengar dan mempertimbangkan :

1) Pemaparan materi (disesuaikan degan materi dan nama pejabat yang menyampaikan)
2) Tanggapan dan saran dari seluruh peserta forum Perangkat Daera / Linntas Perangkat Daera Provinsi Bali
terhadap materi yang dipaparkan oleh masing-masing ketua kelompok diskusi sebagaimana telah
dirangkum menjadi hasil keputusan kelompok diskusi, maka pad :

Hari dan tanggal : . . . . . . .

Jam: .......

Tempat : . . . . . . .

Forum Perangkat Daerah / Lintas Perangkat Daera Dinas Komunikasi, Informatika dan Statistik Provinsi Bali
Tahun . . . .

MENYEPAKATI

KESATU : Menyepakati program dan kegiatan prioritas dan indicator kinerja yang disertai target dan
kebutuhan pendanaan, yang telah diselaraskan denngan usulan, kegiatan prioritas dari forum Perangkat
Daerah Provinsi / Kabupaten Kota;

KEDUA : Menyepakati rancangan Renja Perangkat Derah Provvinsi Bali/Kabupaten/ Kota Tahun. . .
sebagaimana tercantum dalam LAMPIRAN II berita acara ini;

KETIGA : Menyepakati daftar usulan program dan kegiatan lintas Perangkat Daerah dan lintas wilaya
sebagaimana tercantum dalam LAMPIPRAN III berita acara ini ;

KEEMPAT : Menyepakati berita acara ini beserta lampirannya (LAMPIRAN I, II, III) merupakan satu kesatuan
dan bagian yang tidak terpisahkan dari berita acara hasil kesepakatan forum Perangkat Daerah/Lintas
Perangkat Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota ini; dan

KEIMA : Berita acara ini beserta lamirannya dijadikan sebagai bahan penyempurnaan rancangan RKPD
Provinsi/Kabupaten/Kota Tahun . . . . .

Demikan berita acaara ini dibuat dan disahkan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Denpasar, tanggal . . . . .
Pmpnan Sidang

Kepala Dinas Komunikasi Informatika dan Statistik Provinsi Bali,

Ir. I NYOMAN SUJAYA, MT

Pembina Utama Madya

NIP. 19591215 199003 1 009

Menyetujui,

Wakil Peserta Forum Perangkat Daerah/Lintas Perangkat Daerah Provinsi/Kabupaten/ Kota

No Nama Unsur Perwakilan Alamat Tanda Tangan

DPRD
Unsur Bappeda
Unsur Perangkat Daerah
Unsur Masyarakat
Dst . . . .

LAMPIRAN I : BERITA ACARA KESEPAKATAN HASIL FRUM PERANGKAT DAERAH PROVINSI

NOMOR :

TANGGAL

DAFTAR HADIR PESERTA FORUM PERANGKAT DAERAH/LINTAS PERANGKAT DAERAH . . . . .

Provinsi/Kabupaaten/Kota : . . . . . . . . .

Tanggal : . . . . . .

Tempat : . . . . .

No Nama Lembaga/Instansi Alamat & No Telp Tanda Tangan

a. Format Daftar Hadir Prserta Forum Perangkat Daerah /Lintas Perangkat Daerah Provinsi / Kabupaten /
Kota
LAMPIRAN II : BERITA ACARA KESEPAKATAN HASIL FORUM PERANGKAT DAERAH/LINTAS PERANGKAT DAERAH
PROVINSI

NOMOR :

TANGGAL :

Rumusan Rencana Program dan Kegiatan Perangkat Daerah Tahun . . . . dan Prakiraan Maju Tahun . . . .

Provinsi / Kabupaten / Kota . . . .

No Program/Kegiatan Indikator Target Pagu Dana

Kinerja Kinerja
Tahun n Tahun n+1 Tahun n Tahun n+1

b. Format Rumusan Rencana Program dan Kegiatan Perangkat Daerah.

LAMPIRAN III : BERITA ACARA KESEPAKATAN HHASIL FORUM PERANGKAT DAERAH/LINTAS PERANGKAT
DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA

NOMOR :

TANGGAL :

Daftar Kegiatan Lintas Perangkat Daerahh dan Lintas Wilayah Perangkat Daera . . . . Tahun . . . .

No Kegiatan Lokasi Volume Alasan

(1) (2) (3) (4) (5)

c. Format Daftar Kegiatan Lintas Perangkat Daerah dan Lintas Wilayah.