Usulan Rencana Kegiatan

Format 1B
Dana Alokasi Khusus Bidang Irigasi TA 2023
Menu Pembangunan Infrastruktur Pengendali Banjir
Pemerintah Daerah : Kabupaten Malinau
SKPD Pelaksana : Dinas PU.PR-PERKIM
Jenis : Penugasan
Bidang : Irigasi

Metode Output Kegiatan

Outcome Kegiatan Kebutuhan Dana
No Menu Kegiatan Nama Paket Kegiatan/Rincian Kegiatan Pengadaaan Lokasi Kegiatan
Volume Satuan (Meter/Buah) (Hektar) DAK (Rp)
Barang/Jasa
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Kegiatan Fisik
A. Pembangunan Infrastruktur 1. Pembangunan Infrastruktur Pengendali Banjir K Desa : Malinau Kota .......... Ha Rp
Pengendali Banjir Sungai Sesayap DAS Sesayap WS Sesayap Kec : Malinau Kota
a Tanggul Sungai Kab : Malinau 8000 Meter
b Perlindungan dan Perkuatan Tebing Sungai ........ Meter
c Kolam Retensi ........ Buah
Sub Jumlah Rp
Biaya Penunjang
A. Rp
B. Rp
Sub Jumlah Rp
Jumlah Rp
Persetujuan dari Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat tidak menghilangkan dan/atau mengurangi tanggung jawab Pemerintah Daerah/Pengusul atas kebenaran data pendukung, program kegiatan,
kebutuhan dana, pelaksanaan fisik dan keuangan.

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Pemerintah Daerah

Mengetahui/Menyetujui, Provinsi/Kabupaten/Kota
No. Jabatan Nama Tanggal Tanda Tangan Kepala Dinas …......................................

Kabid Pelaksanaan DAK SDA, PFID,

1 Dr. Nova Dorma Sirait
Setjen

(Nama Pejabat)
Kasubdit Perencanaan Teknis Sungai dan
2 Dr. Leo Eliasta, S.T., M.Sc. NIP Pejabat
Pantai, Ditjen SDA

Telah diverifikasi,

No. Petugas Jabatan Nama Tanggal Paraf

1 BBWS/BWS

2 Dinas Provinsi

Catatan:
 Format 2C
LEMBAR CHECK LIST KELENGKAPAN DATA TEKNIS
PENYUSUNAN USULAN RENCANA KEGIATAN (URK) DAK BIDANG IRIGASI TA 2023
MENU KEGIATAN PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR PENGENDALI BANJIR

Provinsi/Kabupaten/Kota : ____________________________________
Nama Wilayah Sungai : ____________________________________
Nama DAS : ____________________________________
Nama Sungai : ____________________________________

*Form ini dicetak dan disiapkan oleh Pemda

*Form ini diisi dan diperiksa oleh petugas verifikator

NO DATA ADA TIDAK ADA KETERANGAN

1 Laporan Akhir SID a. Instansi Penyusun:

- Analisis Pengukuran Topografi b. Nomor Kontrak :
- Analisis Hidrologi c. Tahun Kontrak :
- Analisis Hidrolika
- Analisis Geologi/Mekanika Tanah
- Analisis Sosial Ekonomi
- Analisis BCR/IRR
2 Laporan Akhir DED a. Instansi Penyusun:
- Nota Perhitungan Desain b. Nomor Kontrak :
- Gambar c. Tahun Kontrak :
- RAB
3 Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi (SMKK),
dimasukkan dalam KAK dan RAB
4 Surat Kelayakan AMDAL/UKL-UPL* Nomor Persetujuan:
5 Backup Volume Pekerjaan
6 RAB dab KAK (yang Siap Dilelangkan)
7 Standarisasi Harga Barang dan Jasa yang Ditetapkan
oleh Kepala Daerah
8 Data Kerusakan dan Kerugian dari BPBD a. Tahun Kejadian Banjir :
b. Nomor dan Tanggal Laporan :
c. Luas/Tinggi/Lama Genangan : __ Ha/ __cm/ __ Jam
d. Total Kerugian : Rp
e. Areal Terdampak
-Permukiman: __ Unit/ Rp __
-Jalan : __ Km/ Rp __
-Pertanian : __ Ha/ Rp __
-Industri : __ Ha/ Rp __
-Fas. Umum : __ Unit /Rp __

9 Dokumentasi/Foto Terbaru Rencana Lokasi Pekerjaan

(Dilengkapi Tanggal dan Koordinat)
10 Peta Rawan Bencana Rencana Lokasi Pekerjaan Skala Peta:
11 Surat Penyataan:
a. Penyediaan dan Penyiapan Lahan Tanda Tangan
Kepala Daerah (bermaterai)
b. Pemenuhan Dokumen AMDAL/UKL/UPL Tanda
Tangan Kepala Daerah (bermaterai)

Catatan :
1. * = Jika tidak ada maka harus melampirkan Surat Pernyataan Penyiapan Dokumen AMDAL/UKL/UPL dengan Tanda Tangan Kepala Daerah
2. Semua kekurangan dan kelengkapan data pendukung ditulis pada keterangan
 Format 2D
LEMBAR CHECK LIST KELENGKAPAN DATA DUKUNG
PENYUSUNAN USULAN RENCANA KEGIATAN (URK) DAK BIDANG IRIGASI TA 2023
MENU KEGIATAN PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR PENGENDALI BANJIR

Provinsi/Kabupaten/Kota : ____________________________________
Jumlah Usulan RK Pembangunan Infrastruktur Pengendali Banjir : __________________ Sungai
: __________________ DAS
: __________________ WS

*Form ini dicetak dan disiapkan oleh Pemda

*Form ini diisi dan dicek oleh petugas verifikator

NO KELENGKAPAN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

1 Format Data Teknis Verifikasi Provinsi : Sudah/Belum

Tanggal Upload dalam e-Mon DAK: ______________ Verifikasi Balai : Sudah/Belum
2 Surat Pernyataan Kebenaran Data (ttd Kepala Dinas Bermaterai)
3 DPA (Daftar Pelaksanaan Anggaran) Daerah Tahun 2020-2022 di
Luar DAK (APBD Murni)
- DPA Tahun 2020 Pembangunan Irigasi =Rp. ___________/ ____ Ha
Peningkatan Irigasi =Rp. ___________/ ____ Ha
Rehabilitasi Irigasi =Rp. ___________/ ____ Ha
O&P Irigasi =Rp. ___________/ ____ Ha
Pembanguanan Infrastruktur Pengendali Banjir
=Rp. _______________________
Peningkatan Infrastruktur Pengendali Banjir
=Rp. _______________________
Rehabilitasi Infrastruktur Pengendali Banjir
=Rp. _______________________
O&P Infrastruktur Pengendali Banjir
=Rp. _______________________
- DPA Tahun 2021 Pembangunan Irigasi =Rp. ___________/ ____ Ha
Peningkatan Irigasi =Rp. ___________/ ____ Ha
Rehabilitasi Irigasi =Rp. ___________/ ____ Ha
O&P Irigasi =Rp. ___________/ ____ Ha
Pembanguanan Infrastruktur Pengendali Banjir
=Rp. _______________________
Peningkatan Infrastruktur Pengendali Banjir
=Rp. _______________________
Rehabilitasi Infrastruktur Pengendali Banjir
=Rp. _______________________
O&P Infrastruktur Pengendali Banjir
=Rp. _______________________
- DPA Tahun 2022 Pembangunan Irigasi =Rp. ___________/ ____ Ha
Peningkatan Irigasi =Rp. ___________/ ____ Ha
Rehabilitasi Irigasi =Rp. ___________/ ____ Ha
O&P Irigasi =Rp. ___________/ ____ Ha
Pembanguanan Infrastruktur Pengendali Banjir
=Rp. _______________________
Peningkatan Infrastruktur Pengendali Banjir
=Rp. _______________________
Rehabilitasi Infrastruktur Pengendali Banjir
=Rp. _______________________
O&P Infrastruktur Pengendali Banjir
=Rp. _______________________
4 Renstra DAK Tahun: __________ s.d. ___________
5 Peraturan Daerah (Perda) Irigasi Tahun: _____________________
6 Surat Keputusan Komisi Irigasi Tahun: _____________________
7 Surat Keputusan Tim Koordinasi Daerah Tahun: _____________________
8 Lap. Triwulan IV DAK 2021 Progres Fisik: __ %
Progres Keu.: __ %
 9 Dokumentasi Kegiatan Bidang Irigasi TA 2021 (Dilengkapi Tanggal
dan Koordinat), Foto untuk Progres 0%, 50%, dan Progres Terakhir

Catatan :
-Semua kekurangan dan kelengkapan data pendukung ditulis pada keterangan
- Kelengkapan Data Non Teknis di atas wajib dibawa dan diisi pada form di atas
Catatan Oleh Petugas Verifikator Provinsi, BBWS/BWS, Ditjen SDA dan PFID :

Kesesuaian data akan dilengkapi pada: …………….....……..……………………………………………………………..

No Pemeriksa, Nama Tanggal Paraf

1 Petugas verifikator PFID, Setjen
2 Petugas verifikator Ditjen. SDA
3 BBWS/BWS __________
4 Dinas PU Provinsi terkait
5 Dinas Kabupaten/Kota ybs.

Tanda
No Mengetahui/Menyetujui, Tanggal
Tangan

1 Kabid Pelaksanaan DAK SDA, PFID, Setjen

2 Kasubdit Perencanaan Teknis Sungai dan Pantai, Ditjen SDA