Lampiran 5.

Lembar R1

Rekapitulasi Program KKN-PPM Mahasiswa Periode I Tahun 2017

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat Universitas Palangka Raya (LPPM UPR)
R
Nama Mahasiswa : Sub Unit :
Fakultas : Unit :
Bidang : Kabupaten :

Wakt
No No. Volum Sumber Pembiayaan (Ribuan
Bidang Nama Program u JOK
. Sektor e Rupiah)
(Jam)
Swaday Pemda/Mitr LPPM Mahasiswa Lain-lain
a a

Kepala Desa/Lurah, Dosen Pembimbing Lapangan, Koordinator Kelompok,

Kepala Sekolah/Lembaga/Unit
( ) ( ) ( )

NIAP/NIP NIP. NIM.

Lampiran 6. Lembar R2
R
REKAPITULASI PROGRAM KELOMPOK KKN-PPM PERIODE I TAHUN 2017 2
LEMBAGA PENELITIAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

Kelompok : Desa : Kabupaten :

Bidang : PF/PP/SB/KM

Sumber Pembiayaan (Ribu

Rupiah)
Jumlah Wakt Swada Pemda LPPM Mh Lain- Jumlah
No. Volum JO
No. Bidang Nama Program Progra u ya /Mitra s lain
Sektor e K
m (Jam)

*Diisi oleh Koordinator Kelompok; Rekap dipisahkan untuk masing-masing bidang

Kepala Desa/Lurah, Dosen Pembimbing Lapangan, Koordinator Kelompok,

Kepala Sekolah/Lembaga/Unit
( ) ( ) ( )

NIAP/NIP NIP. NIM.

Lampiran 7. Lembar R3 R3
REKAPITULASI PROGRAM PER DESA MAHASISWA KKN-PPM PERIODE I TAHUN 2017
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT UNIVERSITAS PALANGKA RAYA (LPPM UPR)

Nama Desa: Kabupaten :

Sumber Pembiayaan (Dalam Ribu
Rupiah)
BIDANG NO Bidang Nama Jumlah Volum JO Swada Pemd LPPM Mh Lain- Jumlah
Program Progra e K ya a/ s lain
m Mitra
1
2
PF 3
4
5

1
2
PP 3
4
5

1
2
SB 3
4
5

1
2
KM 3
4
5

Kepala Desa/Lurah, Dosen Pembimbing Lapangan, Koordinator Desa

Kepala Sekolah/Lembaga/Unit

( ) ( ) ( )
NIAP/NIP NIP. NIM.
Lampiran 8. Lembar K-1

KARTU KONTROL PELAKSANAAN KEGIATAN KKN-PPM PERIODE I TAHUN 2017

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

Bidang : PF-T/PP-T/SB-T/KM-T/PF/PP/SB/KM No. Sektor : 06.2.1.03 No. Kode :PF-02

Nama program: Perbaikan Jembatan Beton Interdispiliner dg. No. Kode: PP-04, SB-03, KM-05

K-
Nama : Adil Kelompok : 2A
NIM
Fakultas
: CDA234567
: Teknik Jurusan: Teknik Sipil
Desa : Jabiren
Kabupaten : Pulang Pisau
1
No Tgl. Pelaksana
Rincian Penggunaan Dana
. an
(Dalam Ribuan Rupiah)
Kegiatan
Uraian Kegiatan Waktu Pesert JOK Uraian Swada Pemd LPP Mhs Lai Jumla Paraf
(Jam) a (WXP Penggunaan ya a/Mitr M n- h DPL
(Oran ) Dana a lain
g)
1. 2/1 Survey lokasi 3 3 9 Tenaga kerja 9 50
JOK
2. 3/1 Pembuatan 8 0 0 -
Rencana
3. 5/1 Pengumpulan 5 25 125 Pasir 5m3 75
pasir
Pembelian 1 0 0 Semen 10 sak 200 300
semen
4. 6/1 Pengumpulan 5 20 100 Batu 4m3 150
batu
5. 7/1 Penggalian 6 20 120 Tenaga kerja 120 120
pondasi OJK
Konsumsi 100
6. 10/ Pengecoran 10 30 300 Tenaga kerja 300 300
1 JOK
7. 14/ Pengecoran 4 3 12 Tenag kerja 12 12
1 JOK
8. 16/ Peresmian 2 30 60 Tenaga kerja 60 60
1 JOK
 Jumlah 44 131 726 Jumlah 486 350 300
Peneriman sumb. 200 300
Saldo uang tunai 150 0
Kepala Desa/Lurah, Dosen Pembimbing Lapangan, Mahasiswa KKN-PPM,
Kepala Sekolah/Lembaga/Unit
( ) ( ) ( )

NIAP/NIP NIP. NIM.

Lampiran 9. Lembar K-2 K-2

Contoh Pengisian Lembar K-2
KARTU KONTROL PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM BANTU (K-2) KKN-PPM PERIODE I TAHUN 2017
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT UNIVERSITAS PALANGKA RAYA (LPPM UPR)

Nama : Kristin Kelompok : B1

NIM : CDC1234567 Desa : Saka Kajang
Fakultas : Pertanian Kabupaten : Pulang Pisau

No. Tgl/Bln Waktu Nama Program No. Kode Jenis Jumlah Jam Tanda Tangan
Program Program*) DPL
1. 14/08 08.00- Penghijauan PP-02 ID 2
10.00
2. 14/08 11.00- Khitanan Massal KM-05 MD 2
13.00
3. 15/08 16.00- Pembinaan PKK SB-03 MD 1,5
17.00
4. 16/08 19.00- Vaksinasi ayam kampung PP-05 MD 3
22.00
*) Jenis Program: ID (Interdispliner); MD (Mono Disipliner)

Kepala Desa/Lurah, Dosen Pembimbing Lapangan, Mahasiswa KKN-PPM

Kepala Sekolah/Lembaga/Unit
( ) ( ) ( )

NIAP/NIP NIP. NIM.

Lampiran 10. Lembar K-3

Contoh Pengisian Lembar K-3
K-3
KARTU KONTROL PELAKSANAAN KEGIATAN
NON PROGRAM (K-3) KKN-PPM PERIODE I TAHUN 2017
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT UNIVERSITAS PALANGKA RAYA (LPPM UPR)

Nama : Yusep Kelompok : C1

NIM : CDC1234567 Kelurahan/Desa : Kasongan Baru
Fakultas : Pertanian Kabupaten : Katingan

No. Hari Tgl/Bln Waktu

1. Kamis 02/08 08.00-10.00 Berkunjung ke Kades 2

2. Jumat 03/08 16.00-17.00 Kerja Bakti di Kantor desa 2
3. Jumat 03/08 19.00-22.00 Pengetikan Laporan Rencana Kegiatan
(LRK)
4. Sabtu 04/08 08.00 Pulang Ke Palangka Raya
5. Senin 06/08 08.00 Kembali dari Palangka Raya

Kepala Desa/Lurah, Dosen Pembimbing Lapangan, Mahasiswa KKN-PPM

Kepala Sekolah/Lembaga/Unit
( ) ( ) ( )

NIAP/NIP NIP. NIM.

Lampiran 11. Lembar RB-PF

REKAPITULASI PROGRAM KKN-PPM PERIODE I TAHUN 2017 RB-
PF
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT UNIVERSITAS PALANGKA RAYA (LPPM
UPR)
BIRU
BIDANG PRASARANA FISIK (RB-PF)
DESA : KABUPATEN:

Jumlah Wakt
No. Volum Sumber Pendanaan (Ribu Rupiah)
No. Nama Program Progra u JOK
Sektor e
m (Jam)
Pemd
Swada Lain- Jumla
a/ LPPM Mhs
ya Lain h
Mitra
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
SUMBER DAYA
AIR
03.1.1. Pengembangan
01 dan Konservasi
sumber daya air
03.1.1. Penyediaan dan
02 pengelolaan air
baku

JALAN DAN
JEMBATAN
06.2.1. Perbaikan
01 jembatan bambu
 (m)
06.2.1. Perbaikan
02 jembatan kayu
(m)

Kepala Desa/Lurah, Dosen Pembimbing Lapangan, Koordinator Bidang,

Kepala Sekolah/Lembaga/Unit
( ) ( ) ( )
NIAP/NIP NIP. NIM.

Lampiran 12. Lembar RB-PP

REKAPITULASI PROGRAM KKN-PPM PERIODE I TAHUN 2017 RB-PP

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT UNIVERSITAS PALANGKA RAYA (LPPM
UPR)
KUNIN
G
BIDANG PENINGKATAN PRODUKSI (RB-PP)
DESA : KABUPATEN:

No. Jumlah Wakt

Volum Sumber Pendanaan (Ribu Rupiah)
No. Sekto Nama Program Progra u JOK
e
r m (Jam)
Pemd
Swada Lain- Jumla
a/ LPPM Mhs
ya Lain h
Mitra
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
Kepala Desa/Lurah, Dosen Pembimbing Lapangan, Koordinator Bidang,
Kepala Sekolah/Lembaga/Unit
( ) ( ) ( )

NIAP/NIP NIP. NIM.

Lampiran 13. Lembar RB-SB

REKAPITULASI PROGRAM KKN-PPM PERIODE I TAHUN 2017 RB-SB
MERA
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT UNIVERSITAS PALANGKA RAYA (LPPM
UPR)
H
BIDANG SOSIAL BUDAYA (RB-SB)
DESA : KABUPATEN:

No. Jumlah Wakt

Volum Sumber Pendanaan (Ribu Rupiah)
No. Sekto Nama Program Progra u JOK
e
r m (Jam)
Pemd
Swada Lain- Jumla
a/ LPPM Mhs
ya Lain h
Mitra
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
Kepala Desa/Lurah, Dosen Pembimbing Lapangan, Koordinator Bidang,
Kepala Sekolah/Lembaga/Unit
( ) ( ) ( )

NIAP/NIP NIP. NIM.

Lampiran 14. Lembar RB-KM

REKAPITULASI PROGRAM KKN-PPM PERIODE I TAHUN 2017 RB-
KM
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT UNIVERSITAS PALANGKA RAYA (LPPM
UPR)
HIJAU
BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT (RB-KM)
DESA : KABUPATEN:

No. Jumlah Wakt

Volum Sumber Pendanaan (Ribu Rupiah)
No. Sekto Nama Program Progra u JOK
e
r m (Jam)
Pemd
Swada Lain- Jumla
a/ LPPM Mhs
ya Lain h
Mitra
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
Kepala Desa/Lurah, Dosen Pembimbing Lapangan, Koordinator Bidang,
Kepala Sekolah/Lembaga/Unit
( ) ( ) ( )

NIAP/NIP NIP. NIM.

Lampiran 15. Daftar Hadir Mahasiswa KKN-PPM

DAFTAR HADIR LAPANGAN
KULIAH KERJA NYATA PEMBELAJARAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (KKN-PPM)
UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
PERIODE I TAHUN 2017

Kelompok :
Lokasi/Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :

No. Nama NIM Fakultas/Jurusa Bulan./Tanggal

 Mahasiswa n
1. 10 11 12 . . Hadi Ijin Sakit Alfa
. r
2.
3.
4.
5.

15.

..,.2017

Dosen Pembimbing Lapangan Koordinator Kelompok,

(..) (.)
NIP. NIM..