Contoh : Penguisian Bidang Pengabdian Masyarakat

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
N I D N :
Pangkat :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa:
Nama :
N I D N. :
Pangkat/gol :
Jabatan. :
Unit Kerja :

Telah melaksanakan Pengabdian Kepada Masyarakat sebagai berikut.

Jumlah
Jumlah
Satuan
Volume Angka Ket. / Bukti
No Uraian Kegiatan Tanggal Angkah
Hasil
Kegiata Kredit Fisik
Kredit
n
1 2 3 4 5 6 7 8
D PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Menduduki Jabatan pimpinan pada lembaga pemerintahan/pejabat negara yang harus dibebaskan
1
dari jabatan organiknya tiap semester, 5,5

1 5,5

1 5,5

Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan penelitian yang dapat dimanfaatkan oleh
2
masyarakat/industry setiap program, 3
PPUPIK Pusat Produksi
3 sks/
Benih Unismuh 1 3 3
program
Makassar

3 Memberi latihan/penyuluhan/penataran/ceramah pada masyarakat

1. Dalam Satu Semester atau Lebih
a. Tingkat Internasional, tiap program, 4
4 sks
/semeste 1 4
r
4 sks
/semeste 1 4
r
b. Tingkat Nasional, tiap program, 3
3 sks/
1 3
semester
3 sks/
1 3
semester
c. Tingkat Lokal, tiap program, 2
Melakukan Pembimbingan
dan Penyuluhan bidang Surat
pertanian yang berkaitan 2018/20 2 sks / keterangan,
1 2 2
dengan program KKN di 19 semester surat tugas,
Desa Watang Pulu foto
Kec.Suppa, Kab.Pinrang
Melakukan kegiatan
Surat
pengabdian masyarakat di
2019/20 2 sks / keterangan,
kelompok tani binaan P4S, 1 2 2
20 semester surat tugas,
Desa Bulu Ballea,
foto.
Kel.Pattapang, Kab. Gowa.

2 Kurang dari 1 semester dan minimal 1 bulan

a. Tingkat Internasional, tiap program, 3
3 sks/
1 3
semester
3 sks/
1 3
semester
b. Tingkat Nasional, tiap progam, 2
2 sks/
1 2
semester
2 sks/
1 2
semester
c. Tingkat Lokal, tiap program, 1
1 sks/
1 1
semester
1 sks/
1 1
semester
d. Insidental, tiap kegiatan/program, 1
 Memberikan penyuluhan Surat
26
bagi masyarakat dan 1 sks / keterangan,
Januari 1 1 1
kelompok tani di Desa Nepo program surat tugas,
2017
Kec.Mallusetasi, Kab. Barru absen, foto

1 sks /
1 1
program

1 sks /
1 1
program

Memberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan lain yang

4
menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintahan dan pembangunan
1. Berdasarkan Keahlian, 1.5

Sertifikat
Nomor
Memberikan presentasi dan
0004/UN
ceramah dalam kegiatan 7-8 Mei 1 sks /
1 1,5 1,5 20.3.1/LL.20
visiting scientist pada 2018 program
18, Surat
Universitas Cendrewasih
Tugas, dan
foto.
2. Berdasarkan penugasan lembaga PT,1
Melakukan kegiatan review Undangan,
untuk monev eksternal 13 Surat
1 sks /
penelitian Skim Dosen Desemb 1 1 1 keterangan,
program
Pemula di STITEK er 2018 Surat Tugas,
NUSINDO MaKassar foto

3. Berdasarkan fungsi/jabatan, 0,5

0,5 sks/
1 0,5
program
0,5 sks/
1 0,5
program
5 Membuat/menulis karya pengabdian pada masyarakat yang tidak dipublikasikan, 3
karya 1 3

karya 1 3

Hasil kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang dipublikaskkan disebuah berkala/jurnal

6 perngabdian kepada masyarakat atau teknologi tepat guna, merupakan diseminasi dari luaran
program kegiatan pengabdian kepada masyarakat, setiap karya, 5

jurnal 1 5
 video 1 5

Berperan aktif dalam pengelolaan jurnal ilmiah per tahun, 1

7
a Editor/dewan penyunting/dewan redaksi jurnal ilmiah Internasional, 1
per
1 1
tahun
per
1 1
tahun
b Editor/dewan penyunting/dewan redaksi jurnal ilmiah Nasional, 0,5
SK
No.497/KEP/I
Ketua Editor Jurnal Galun 08-Apr- per
1 0,5 0,5 I.3.AU/D/201
Tropika 19 tahun 9 dan bukti
kinerja

Total Pengabdian 11

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, Maret 2021

Dekan,

( )
NIDN.