Formulir : 1A

INSTRUMEN
EVALUASI KINERJA PENYULUH PERTANIAN
KECAMATAN/BP3K

IDENTITAS RESPONDEN
Nama Penyuluh Pertanian :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Status Penyuluh :
NIP :
Jenis Kelamin :
Jabatan Fungsional Penyuluh Pertanian :
Pangkat/Golongan :
Pendidikan Terakhir :
Nama Kelembagaan Penyuluhan Propinsi :
Nama Kelembagaan Penyuluhan :
Kabupaten/Kota
Nama BP3K :

Wilayah Kerja Penyuluh Pertanian (WKPP) :

Jumlah kelompok tani binaan :
Komoditi unggulan WKPP :
Alamat rumah :

No. Telp/HP :

KELOMPOK TANI BINAAN (pada WKPP Desa ………………….)

Kelompok Tani Ketua Jml Luas Komoditi Bantuan Pemerintah yg pernah diterima
Aggt Lahan Unggulan
(Ha)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

GAPOKTAN BINAAN

Nama Gapoktan Desa Ketua Klpk Tani Jenis Kegiatan Usaha Bantuan Pemerintah yg pernah
Gapoktan Anggt Gapoktan diterima

Tanggal Pelaksanaan Evaluasi : …………………….. 2018

INDIKATOR PARAMETER KRITERIA SKOR
KINERJA
PENYULUH
PERTANIAN
Persiapan 1 Membuat data potensi wilayah dan agroekosistem a,b,c dan e dibuat 5
Penyuluhan a. Peta wilayah kerja B b dan d dibuat 4
Pertanian b. Peta potensi wilayah kerja C c dan d dibuat 3
c. Monografi wiilayah kerja D a dan d dibuat 2
d. RKPD (Rencana Kegiatan Penyuluhan Desa) E d dibuat 1
2 Memandu (pengawalan dan pendampingan) penyusunan A Memandu merumuskan a, b, c dan d 5
RDKK B Memandu merumuskan b, c, dan d 4
a. RUK/RUB (Rencana Usaha Kelompok / Rencana C Memandu merumuskan a, c, dan d 3
Usaha Bersama) D Memandu merumuskan c dan d 2
b. RDK (Rencana Definitif Kelompok) E Memandu merumuskan 1
c. RDKK (Rencana Definitif Kebutuhan Kelompok)
d. RDKK pupuk bersubsidi sesuai dengan kebutuhan
petani
3 Penyusunan Programa Penyuluhan Pertanian A Terlibat dalam kegiatan a,b,c,d dan e 5
Desa/Kecamatan B Terlibat dalam kegiatan a,c,d,dan e 4
a. Penyusunan Programa Penyuluhan Pertanian C Terlibat dalam kegiatan a,d dan e 3
Desa/Kelurahan D Terlibat dalam kegiatan b dan d 2
b. Rekapitulasi Programa Desa/Kelurahan E Terlibat dalam kegiatan e 1
c. Pemeringkatan Masalah
d. Pembuatan Draft Programa
e. Sinkronisasi Kegiatan Penyuluhan
4 Membuat Rencana Kerja Tahunan Penyuluhan Pertanian A a, b, c dan d dibuat 5
(RKTP) B b dan d dibuat 4
a. Keadaan wilayah (potensi, produktifitas, lingkungan C c dan d dibuat 3
usaha pertanian, perilaku petani dll) D a dan d dibuat 2
b. Penetapan tujuan. E d dibuat 1
c. Penetapan masalah.
d. Rencana Kegiatan (menggambarkan apa yang
dilakukan untk mencapai tujuan, bagaimana caranya,
siapa yang melakukannya, siapa sasarannya, dimana,
kapan, berapa biaya, dan apa hasil yang akan dicapai
untuk mencapai masalah yang dituangkan dalam
bentuk matrik)
Pelaksanaan 5 Melaksanakan deseminasi/penyebaran materi penyuluhan A Menyebarkan > 12 judul/topik 5
Penyuluhan sesuai kebutuhan petani dalam 1 tahun B Menyebarkan 8 s/d 12 judul/topik 4
Pertanian C Meneyebarkan 5 s/d 7 judul/topik 3
D Meneyebarkan 2 s/d 4 judul/topik 2
E Menyebarkan hanya 1 judul/topik 1
6 Melaksanakan penerapan metode penyuluhan pertanian A ≥ 60 kali 5
diwilayah binaan dalam bentuk Kunjungan / Tatap Muka B 45 s/d 59 4
( perorangan/ kelompok / masal ) dalam 1 tahun terakhir C 30 s/d 44 3
D 15 s/d 29 2
E < 15 1
7 Melaksanakan penerapan metode penyuluhan pertanian A ≥ 3 5
diwilayah binaan dalam bentuk demonstrasi/SL dalam 1
tahun terakhir C 2 3

E 1 1
8 Melaksanakan penerapan metode penyuluhan pertanian A ≥ 3 5
diwilayah binaan dalam bentuk temu-temu (temu lapang,
temu wicara, temu teknis, temu karya, temu usaha) dalam C 2 3
1 tahun terakhir
E 1 1
9 Melaksanakan penerapan metode penyuluhan pertanian A ≥ 3 5
diwilayah binaan dalam bentuk kursus dalam 1 tahun
terakhir C 2 3
 E 1 1

10 Melakukan peningkatan kapasitas petani terhadap akses A a, b, c dan d dilakukan 5

informasi dalam mengembangkan usaha tani B a, b, dan c dilakukan 4
a. Memberi informasi dan menunjukan sumber informasi C a da b dilakukan 3
b. Membangun jejaring kerja antar petani D a dan d dilakukan 2
c. Membangun kemitraan E a dilakukan 1
d. Memandu membuat proposal kegiatan

11 Menumbuhkan Poktan / Gapoktan dari aspek kuantitas dan A Lebih dari 2 kelompok tani dan 1 5
kualitas. Gapoktan
 Kelompok Tani B 2 kelompok tani 4
 Gapoktan C 1 Gappoktan 3
D 1 kelompok tani 2
E Tidak ada penumbuhan 1

12 Meningkatkan kelas Poktan dari aspek kuantitas dan aspek A Lebih dari 3 kelompok tani 5
kualitas B 3 kelompok tani 4
a. Dari kelompok tani Pemula ke Lanjut C 2 kelompok tani 3
b. Dari kelompok tani Lanjut ke Madya D 1 kelompok tani 2
c. Dari kelompok tani Madya ke Utama E Tidak ada penumbuhan 1

13 Menumbuhkan dan mengembangkan kelembagaan A Memfasilitasi a, b, c dan d 5

ekonomi petani dari aspek jumlah dan kualitas. B Memfasilitasi a, b dan c 4
a. BUMP yang berbentuk Perseroan Terbatas dan sudah C Memfasilitasi a dan b 3
berbadan hukum. D Memfasilitasi c dan d 2
b. BUMP yang berbentuk Perseroan Terbatas dan belum E Memfasilitasi d 1
berbadan hukum.
c. BUMP yang berbentuk Koperasi Tani dan sudah
berbadan hukum.
d. BUMP yang berbentuk Koperasi Tani dan belum
berbadan hukum.

14 Meningkatkan produksi komoditi unggulan di WKPP A 5 % atau lebih 5

dibanding produksi sebelumnya B 4 s/d 5 % 4
C 3 s/d 4 % 3
D 2 s/d 3 % 2
E 0 s/d 2 % 1

Evaluasi dan 15 Melaksanakan evaluasi pelaksanaan penyuluhan pertanian A Lebih dari 4 kali 5
Pelaporan B Sebanyak 4 kali 4
C Sebanyak 3 kali 3
D Sebanyak 2 kali 2
E Sebanyak 1 kali 1

16 Membuat laporan pelaksanaan penyuluhan pertanian A a, b, c dan d dibuat 5

a. Laporan setiap Bulan B a, b, dan c dibuat 4
b. Laporan setiap Tri Wulan C a, b, dan d dibuat 3
c. Laporan setiap Semester D a, dan d dibuat 2
d. Laporan setiap Tahun E a, dibuat 1