Lampiran 2.

a: HASIL KOMPILASI SUMBER PENDANAAN APBD PROVINSI

MEMORANDUM PROGRAM SANITASI (MPS)
RENCANA PROGRAM INVESTASI SANITASI SUMBER PENDANAAN APBD PROVINSI
Provinsi : (nama provinsi)
Tahun : (tahun disusunya MPS)
Halaman ……dari……
Estimasi Outcome
Kebutuhan Penanganan/volume yang dibiayai APBD Provinsi Indikasi sumber Pembiayaan (juta rupiah)
SKPD/Badan
PROGRAM / KEGIATAN (Output/Sub DETAIL LOKASI SKPD Penanggung jawab
NO KODE NOMENKLATUR Pengelola Pasca
Output/Komponen) (Kec./Desa/Kel./Kws) Jml. Penduduk Luas Wilayah Penganggaran/Pelaksanaan
Volume APBD Provinsi Konstruksi
terlayani terlayani SATUAN Total Volume Jumlah
20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

A. KOMPONEN AIR LIMBAH DOMESTIK

1 Kota Aaaaaaaaaa

2. Kabupaten Bbbbbbbbbbbbbbb

3. Kabupaten Ccccccccccccccccccc

Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Komponen Air Limbah Domestik

B. KOMPONEN PERSAMPAHAN DOMESTIK

1 Kota Aaaaaaaaaa

2. Kabupaten Bbbbbbbbbbbbbbb

3. Kabupaten Ccccccccccccccccccc

Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Komponen Persampahan Domestik

C. KOMPONEN DRAINASE LINGKUNGAN PERMUKIMAN

1 Kota Aaaaaaaaaa

2. Kabupaten Bbbbbbbbbbbbbbb

3. Kabupaten Ccccccccccccccccccc

Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Komponen Drainase Lingkungan

D. PROHISAN

1 Kota Aaaaaaaaaa

2. Kabupaten Bbbbbbbbbbbbbbb

3. Kabupaten Ccccccccccccccccccc

Jumlah Pembiayaan / Pendanaan PROHISAN

Total Pembiayaan / Pendanaan Sumber APBD PROVINSI

Kota Prov. xxx, tanggal / bulan / tahun

Telah dibahas dan disepakati oleh SKPD Province : Disusun,
Pokja Sanitasi
1) Kepala SKPD.......... 1). Ttd Provinsi .....................
Ketua,
2) Kepala SKPD.......... 2). Ttd

3) Kepala SKPD.......... 3). Ttd

4) Kepala SKPD.......... 4). Ttd

..............................
5) ............................ 5). Ttd Nip. xxxxxx xxxxx

Catatan:
Kolom 1 : Nomer Urut
Kolom 2 : Kode Akun/Kode Nomenklatur berdasarkan Permendagri No. 13 Tahun 2006 untuk sumber pendanaan APBD dan Kode Nomenklatur Kementerian terkait untuk pendanaan APBN
Kolom 3 : diisi detail uraian pekerjaan dikelompokkan berdasarkan jenis Program/Kegiatan/ Output/Sub output/Komponen
Kolom 4 : diisi nama lokasi pekerjaan (Kecamatan/Desa/Kelurahan/Kawasan), jika lebih dari satu agar disisipkan dibaris berikutnya.
Kolom 5 dan 6 : diisi prakiraan outcome yang akan dicapai , misal jumlah penduduk pemanfaat (jiwa), luas wilayah kawasan tertangani/terlayani (Ha)
Kolom 7 : diisi satuan volume, misalnya: unit, meter, kilometer, hektar, kawasan dsb.
Kolom 7 s/d 12 : diisi rincian volume yang tiap tahun yang akan dilaksanakan dengan pendanaan APBD Provinsi
Kolom 13 : diisi total volume yang akan dilaksanakan dari sumber pendanaan APBD Provinsi.
Kolom 14 s/d 18 : diisi rincian indikasi sumber pembiayaan dan besaran biaya yang diindikasi dari sumber APBD Provinsi dan dijabarkan sesuai dengan rencana pelaksanaan tahunan.
Kolom 19 : diisi jumlah pembiayaan yang akan dibiayai oleh APBD Provinsi.
Kolom 20 : diisi SKPD Kab./Kota dan atau Provinsi penanggung jawab untuk mengusulkan kedalam mekanisme penganggaran
Kolom 21 : diisi SKPD / Badan pengelola (SKPD, KSM, BUMD, UPTD dsb), pasca pelaksanaan kegiatan/konstruksi.
Lampiran 2.b: HASIL KOMPILASI SUMBER PENDANAAN APBN
MEMORANDUM PROGRAM SEKTOR SANITASI (MPS)
RENCANA PROGRAM INVESTASI SEKTOR SANITASI SUMBER PENDANAAN APBN
Provinsi : (nama provinsi)
Tahun : (tahun disusunya MPS)
Halaman ……dari……
Estimasi Outcome
Kebutuhan Penanganan/volume yang dibiayai APBN Indikasi sumber Pembiayaan APBN (juta rupiah) SKPD/Satker
DETAIL LOKASI Penanggung jawab SKPD/Badan Pengelola
NO KODE NOMENKLATUR PROGRAM / KEGIATAN (Output/Sub Output/Komponen) Jml. Jumlah Total
(Kec./Desa/Kel./Kws) Luas Wilayah Penganggaran/ Pasca Konstruksi
Penduduk Volume Total RUPIAH MURNI PHLN
terlayani SATUAN Jumlah Jumlah Pelaksanaan
terlayani Volume
20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx 20xx
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 29 30

A. KOMPONEN AIR LIMBAH DOMESTIK

1 Kota Aaaaaaaaaa

2. Kabupaten Bbbbbbbbbbbbbbb

3. Kabupaten Ccccccccccccccccccc

Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Komponen Air Limbah Domestik

B. KOMPONEN PERSAMPAHAN DOMESTIK

1 Kota Aaaaaaaaaa

2. Kabupaten Bbbbbbbbbbbbbbb

3. Kabupaten Ccccccccccccccccccc

Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Komponen Persampahan Domestik

C. KOMPONEN DRAINASE LINGKUNGAN PERMUKIMAN

1 Kota Aaaaaaaaaa

2. Kabupaten Bbbbbbbbbbbbbbb

3. Kabupaten Ccccccccccccccccccc

Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Komponen Drainase Lingkungan

D. PROHISAN

1 Kota Aaaaaaaaaa

2. Kabupaten Bbbbbbbbbbbbbbb

3. Kabupaten Ccccccccccccccccccc

Jumlah Pembiayaan / Pendanaan PROHISAN

Total Pembiayaan / Pendanaan Sumber APBN

Kab / Kota xxx, tanggal / bulan / tahun

Telah dibahas dan disepakati: (Satker terkait) Disusun dan diperiksa, Disusun,
Pokja Sanitasi Pokja Sanitasi
1) Kepala Satker.......... 1). Ttd Provinsi ..................... Kab./Kota .....................
Ketua, Ketua,
2) Kepala Satker.......... 2). Ttd

3) Kepala Satker.......... 3). Ttd

4) Kepala Satker.......... 4). Ttd

.............................. ..............................
5) ............................ 5). Ttd Nip. xxxxxx xxxxx Nip. xxxxxx xxxxx

Catatan:
Kolom 1 : Nomer Urut
Kolom 2 : Kode Akun/Kode Nomenklatur berdasarkan Permendagri No. 13 Tahun 2006 untuk sumber pendanaan APBD dan Kode Nomenklatur Kementerian terkait untuk pendanaan APBN
Kolom 3 : diisi detail uraian pekerjaan dikelompokkan berdasarkan jenis Program/Kegiatan/ Output/Sub output/Komponen
Kolom 4 : diisi nama lokasi pekerjaan (Kecamatan/Desa/Kelurahan/Kawasan), jika lebih dari satu agar disisipkan dibaris berikutnya.
Kolom 5 dan 6 : diisi prakiraan outcome yang akan dicapai , misal jumlah penduduk pemanfaat (jiwa), luas wilayah kawasan tertangani/terlayani (Ha)
Kolom 7 : diisi satuan volume, misalnya: unit, meter, kilometer, hektar, kawasan dsb.
Kolom 7 s/d 12 : diisi rincian volume yang tiap tahun yang akan dilaksanakan dengan pendanaan APBN
Kolom 13 : diisi total volume yang akan dilaksanakan dari sumber pendanaan APBN
Kolom 14 s/d 18 : diisi rincian indikasi sumber pembiayaan dan besaran biaya yang diindikasi dari sumber APBN (Rupiah Murni) dan dijabarkan sesuai dengan rencana pelaksanaan tahunan.
Kolom 19 : diisi jumlah pembiayaan yang akan dibiayai oleh APBN (Rupiah Murni).
Kolom 20 s/d 25 : diisi rincian indikasi sumber pembiayaan dan besaran biaya yang diindikasi dari sumber APBN (PHLN : Pinjaman dan Hibah) dan dijabarkan sesuai dengan rencana pelaksanaan tahunan.
Kolom 25 : diisi jumlah pembiayaan yang akan dibiayai oleh APBN (PHLN: Pinjaman dan Hibah).
Kolom 26 : diisi jumlah pembiayaan yang akan dibiayai oleh APBN (Rupiah Murni + PHLN).
Kolom 27 : diisi SKPD Kab./Kota dan atau Provinsi dan atau Satker terkait penanggung jawab untuk mengusulkan kedalam mekanisme penganggaran
Kolom 28 : diisi SKPD / Badan pengelola (SKPD, KSM, BUMD, UPTD dsb), pasca pelaksanaan kegiatan/konstruksi.