FORM REGISTRASI PELANGGAN BARU

*wajib diisi

General Data
Nama Outlet* PUSKESMAS NGASEM
Alamat Outlet* JL. KADARUSMAN NO.36
 
Kecamatan* NGASEM
Kota / Kabupaten* BOJONEGORO
Kode Pos
No. Tlp / Hp*
Email

Perizinan pelanggan PBF dan Medical (Apotek, Klinik, Toko obat, Puskesmas, RS, Labklin)
WHT Code / WHT Type* Swasta / Pemerintah / TNI POLRI (coret yang tidak sesuai)
Nama APJ outlet* APT. RETNO AYU PURYANTININGSIH,S.FARM
No. SIPA/SIKTTK* 006/13/DINKES/APT/I/2022
Masa Berlaku Izin SIPA* 24 MARET 2027
No.Izin Usaha (SIA / SIO)* 445/286/412.216/VII/2017
Masa Berlaku Izin Usaha* 19 JULI 2022

SIUP (wajib unt wholesale)

Apotek / Klinik / Toko obat / Puskesmas / RS / Toko / Modern Market
Jenis Pelanggan*
(………………………….) isi jika pilihan diatas tidak tersedia

No. NPWP* 70.542.480.2-601.000

Nama Wajib Pajak* CAHYANU MARDIKA
Alamat Wajib Pajak* JL. KH MASYUR NO.98 RT.005 RW.010
 
Nama Pemilik* DR. CAHYANU MARDIKA
No.KTP* 3522151007860002
Alamat Pemilik JL. KH. MANSYUR NO.98
 

Hari Kunjungan Salesman

Hari Kunjungan Penagih
Call Frequency
TOP*
Cara Bayar*
Bojonegoro, 27 Juni 2022

OUTLET APJ KFTD SALESMAN SPV.PENJUALAN KEPALA CABANG