FORM REGISTRASI PELANGGAN BARU

*wajib diisi

General Data
Nama Outlet*
Alamat Outlet*
 
Kecamatan*
Kota / Kabupaten*
Kode Pos*
No. Tlp / Hp*
Email

Perizinan pelanggan PBF dan Medical (Apotek, Klinik, Toko obat, Puskesmas, RS, Labklin)
WHT Code / WHT Type* Swasta / Pemerintah / TNI POLRI (coret yang tidak sesuai)
Nama APJ outlet*
No. SIPA/SIKTTK*
Masa Berlaku Izin SIPA*
No.Izin Usaha (SIA / SIO)*
Masa Berlaku Izin Usaha*

SIUP (wajib unt wholesale)

Apotek / Klinik / Toko obat / Puskesmas / RS / Toko / Modern Market
Jenis Pelanggan*
(………………………………….……………..) isi jika pilihan diatas tidak tersedia

No. NPWP*
Nama Wajib Pajak*
Alamat Wajib Pajak*
 
Nama Pemilik*
No.KTP*
Alamat Pemilik
 

Hari Kunjungan Salesman

Hari Kunjungan Penagih
Call Frequency
TOP*
Cara Bayar*
, ……………………………. 20

OUTLET APJ SALESMAN SPV.PENJUALAN KEPALA CABANG