KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA PALANGKA RAYA

Jalan Ais Nasution No. 06 Po.Box 40 Telp. (0536) 3221968Palangkaraya 73111
Website: http://Kemenag.palangkapalangkaraya.com/login. email:kemenag@palangkaraya.go.id

SYARAT – SYARAT PENGAJUAN

USULAN INSENTIF WALIKOTA PALANGKARAYA
TAHUN 2022

1. Surat Permohonan dari lembaga;

2. Surat Pernyataan dari lembaga Sanggup membuat laporan Lembaga & menyerahkannya tiap
bulan atau triwulan setiap tanggal 10 ke Kantor Kementerian Agama dan Kantor Walikota
Palangka Raya Up. Bag. Kesra. ( Materei Rp. 6.000 );

3. Surat Pernyataan dari Masing – masing Tenaga Pendidik/Ustdz/zah/Guru Sekolah

Minggu/Pasraman, sanggup melaksanakan tugas selama menerima insentif Walikota/ Surat
Pernyataan Kinerja;

4. SK pengangkatan Awal;

5. SK pengangkatan Terakhir;

6. Copy KTP dan KK yang masih berlaku;

7. Copy Piagam Penyelenggaraan & Izin Operasional ( Agama Islam yang masih berlaku )
Surat Rekomendasi terdaftar di Kantor Kementerian Agama ( Agama Kristen, Budha ,Katholik
Dan Hinddu ( Bila Ada );

8. Mengisi Biodata;

9. Data Siswa atau Murid Masing – masing Lembaga / Instansi;

10. Usulan Nama – Nama dari lembaga/ Instansi;

11. Masing – masing Usulan dimasukan ke dalam Stofmap Plastik Snellhecter ( berlobang )

- Warna Merah untuk Agama Islam

- Warna Kuning Untuk Agama Kristen
- Warna Hijau Untuk Agama Khatolik
- Warna Biru Untuk Agama Budha & Hinddu

12. Pendaftaran di buka pada tanggal 21 - 22 Desember 2020.

( Lewat dari tanggal tersebut mohon maaf berkas tidak bisa kami terima )

TTD

TEAM VERIFIKASI
 BIODATA PRIBADI

1. NAMA : ASPIRINOOR

2. TTL : BAMALER, 06 APRIL 1988

3. ALAMAT RUMAH : JL. TURI II NO.01

4. STATUS : Kawin/Belum Kawin/Janda/Duda*

5. NAMA LEMBAGA : TPQ HIDAYATUL INSAN

6. ALAMAT LEMBAGA : JL. SULAWESI NO. 76 P.RAYA

7. JENIS KELAMIN : L/P

8. NOMOR
a. NIK : 6204060604880009
b. KK : 6271011804160010
c. BPJS KETERNAGAKERJAAN : 20044800173

9. NOMOR HP/TLP : 0853-4516-7749

10.USULAN : Lama/Baru*

Palangka Raya, 05 Januari 2022

(ASPIRINOOR)

NB:
*Di isi oleh perorangan
*Coret yang tidak perlu
 BIODATA PRIBADI

1. NAMA : RAHIMAH

2. TTL : TAMBAN, 27 FEBRUARI 1996

3. ALAMAT RUMAH : JL. SAMUDIN AMAN V

4. STATUS : Kawin/Belum Kawin/Janda/Duda*

5. NAMA LEMBAGA : TPQ HIDAYATUL INSAN

6. ALAMAT LEMBAGA : JL. SULAWESI NO. 76 P.RAYA

7. JENIS KELAMIN : L/P

8. NOMOR
a. NIK : 6271016702960006
b. KK : 6271012707110040
c. BPJS KETERNAGAKERJAAN : 20044800207

9. NOMOR HP/TLP : 0896-3008-6479

10.USULAN : Lama/Baru*

Palangka Raya, 05 Januari 2022

(RAHIMAH)

NB:
*Di isi oleh perorangan
*Coret yang tidak perlu
 BIODATA PRIBADI

1. NAMA : MUHAMMAD NASIR

2. TTL : BANJARMASIN, 05 FEBRUARI 1994

3. ALAMAT RUMAH : JL. G.OBOS POROS

4. STATUS : Kawin/Belum Kawin/Janda/Duda*

5. NAMA LEMBAGA : TPQ HIDAYATUL INSAN

6. ALAMAT LEMBAGA : JL. SULAWESI NO. 76 P.RAYA

7. JENIS KELAMIN : L/P

8. NOMOR
a. NIK : 6208020205940001
b. KK : 6208022402070460
c. BPJS KETERNAGAKERJAAN : 20044800215

9. NOMOR HP/TLP : 0852-5205-8184

10.USULAN : Lama/Baru*

Palangka Raya, Desember 2020

(MUHAMMAD NASIR)

NB:
*Di isi oleh perorangan
*Coret yang tidak perlu
 BIODATA PRIBADI

1. NAMA : SYAIFI ALI

2. TTL : PALANGKA RAYA, 05 JUNI 1996

3. ALAMAT RUMAH : JL. RTA.MILONO KM.6,5

4. STATUS : Kawin/Belum Kawin/Janda/Duda*

5. NAMA LEMBAGA : TPQ HIDAYATUL INSAN

6. ALAMAT LEMBAGA : JL. SULAWESI NO. 76 P. RAYA

7. JENIS KELAMIN : L/P

8. NOMOR
a. NIK : 6271010506960006
b. KK : 6271011209110023
c. BPJS KETERNAGAKERJAAN : 20044800181

9. NOMOR HP/TLP : 0821-5656-2538

10.USULAN : Lama/Baru*

Palangka Raya, Desember 2020

(SYAIFI ALI)

NB:
*Di isi oleh perorangan
*Coret yang tidak perlu
 BIODATA PRIBADI

11.NAMA : MISTINA JANUARTI

12.TTL : PEMBUANG HULU, 14 JANUARI 1993

13.ALAMAT RUMAH : JL. TINGANG UJUNG

14.STATUS : Kawin/Belum Kawin/Janda/Duda*

15.NAMA LEMBAGA : TPQ HIDAYATUL INSAN

16.ALAMAT LEMBAGA : JL. SULAWESI NO. 76 P.RAYA

17.JENIS KELAMIN : L/P

18.NOMOR
d. NIK : 6271035401930004
e. KK : 6271031310110039
f. BPJS KETERNAGAKERJAAN : 20044800165

19.NOMOR HP/TLP : 0852-4900-5724

20.USULAN : Lama/Baru*

Palangka Raya, Desember 2020

(MISTINA JANUARTI)

NB:
*Di isi oleh perorangan
*Coret yang tidak perlu
 BIODATA PRIBADI

11.NAMA : MISBAHUL MUNIR

12.TTL : KARANG REJO, 26 JUNI 2000

13.ALAMAT RUMAH : JL. SULAWESI

14.STATUS : Kawin/Belum Kawin/Janda/Duda*

15.NAMA LEMBAGA : TPQ HIDAYATUL INSAN

16.ALAMAT LEMBAGA : JL. SULAWESI NO. 76 P.RAYA

17.JENIS KELAMIN : L/P

18.NOMOR
d. NIK : 6271012606000005
e. KK :
f. BPJS KETERNAGAKERJAAN : 20044800199

19.NOMOR HP/TLP : 0822-5230-2421

20.USULAN : Lama/Baru*

Palangka Raya, 05 Januari 2022

(MISBAHUL MUNIR)

NB:
*Di isi oleh perorangan
*Coret yang tidak perlu
 BIODATA PRIBADI

11.NAMA : AULIA RAHMAH

12.TTL : LAMPEONG, 18 SEPTEMBER 1998

13.ALAMAT RUMAH : JL. A. YANI GG. DATAH RAMI NO.41

14.STATUS : Kawin/Belum Kawin/Janda/Duda*

15.NAMA LEMBAGA : TPQ HIDAYATUL INSAN

16.ALAMAT LEMBAGA : JL. SULAWESI NO. 76 P. RAYA

17.JENIS KELAMIN : L/P

18.NOMOR
d. NIK : 6271015809980004
e. KK : 6271012604120018
f. BPJS KETERNAGAKERJAAN :

19.NOMOR HP/TLP : 0813-1895-4092

20.USULAN : Lama/Baru*

Palangka Raya, 05 Januari 2022

(AULIA RAHMAH)

NB:
*Di isi oleh perorangan
*Coret yang tidak perlu