INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

PERIODE PENILAIAN : 01 Juli s/d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama :
JAENURI,S.Kep,Ns
NIP :
19690809 199303 1 003
Pangkat/Gol Ruang :
Pembina (IV/a)
Jabatan :
Perawat Ahli Madya
Unit Kerja :
Puskesmas Kalitidu
Jenis Jabatan :
Jabatan Fungsional Ahli Madya
^ jenis jabatan dengan tanda bintang (*) berarti aspek Kepemimpinan
pada Survey Perilaku dilakukan penilaian, pada jenis jabatan tanpa
PEJABAT PENILAI KINERJAtanda bintang aspek Kepemimpinan tidak dinilai/diabaikan
Nama : dr. AGUS GUNAWAN,M.Kes
NIP : 19680727 200212 1 003
Pangkat/Gol Ruang : Pembina Utama Muda (IV/c)
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro

ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : DWI SETYORINI, S.KM., MHSM
NIP : 19770128 200003 2 004
Pangkat/Gol Ruang : Pembina ( IV/a )
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro
 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
NAMA PEGAWAI JABATAN INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK/LAYANAN
MUCHAMAD AAN Plt. Kepala BKPP Indeks Profesionalitas ASN Predikat SAKIP Badan Kepegawaian, Indeks Kepuasan Masyarakat yang Persentase penyerapan
SYAHBANA, SE., MM. Pendidikan dan Pelatihan dihasilkan oleh Badan Kepegawaian, anggaran Badan
Pendidikan dan Pelatihan Kepegawaian, Pendidikan dan
Pelatihan

- Sekretaris N/A Dokumen pelaporan SAKIP BKPP yang Layanan administrasi umum, Serapan anggaran Sekretariat
disusun sesuai ketentuan kepegawaian, perlengkapan, BKPP
penyusunan program dan keuangan
yang dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan/SOP

JOKO TRI CAHYONO, S.STP., Kepala Bidang Pengadaan, Peningkatan disiplin aparatur N/A Layanan pengadaan, pemberhentian, Serapan anggaran Bidang
MM Pemberhentian dan Informasi data dan informasi, dan disiplin Pengadaan, Pemberhentian
aparatur yang dilaksanakan sesuai dan Informasi Aparatur
dengan ketentuan/SOP

Dra. LUSIA YUNI KRISNAWATI, Kepala Bidang Mutasi dan Peningkatan kinerja aparatur N/A Layanan Mutasi, promosi, Serapan anggaran Bidang
M.Si. Promosi Aparatur kepangkatan, dan penilaian kinerja Mutasi dan Promosi Aparatur
aparatur yang dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan/SOP

SUPRAPTO, SE., MM Kepala Bidang Pengembangan Peningkatan kualifikasi N/A Layanan pengembangan kompetensi Serapan anggaran Bidang
Kompetensi Aparatur pendidikan aparatur aparatur yang dilaksanakan sesuai Pengembangan Kompetensi
dengan ketentuan/SOP Aparatur

Peningkatan kompetensi N/A N/A N/A

aparatur

NAMA PEGAWAI
- Sekretaris
TIM KERJA I
JABATAN INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK/LAYANAN
N/A Dokumen pelaporan SAKIP BKPP yang Layanan administrasi umum, Serapan anggaran Sekretariat
disusun sesuai ketentuan kepegawaian, perlengkapan, BKPP
penyusunan program dan keuangan
yang dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan/SOP

AL UMAYAH, S.Sos, MM. Kepala Sub Bagian Umum dan N/A N/A Layanan kepegawaian, persuratan, Serapan anggaran Subag
Kepegawaian dan kearsipan yang optimal Umum dan Kepegawaian

Penyediaan sarana dan prasarana N/A

kantor yang optimal
 Tersedianya dokumen Barang Milik N/A
Daerah secara lengkap dan akurat

WAHID SETYO MEIRANTO, Kepala Sub Bagian Keuangan N/A N/A Layanan Administrasi Keuangan dan N/A
S.Sos Perpajakan yang dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan dan tepat waktu

N/A N/A Tersedianya laporan keuangan OPD N/A

N/A N/A Terlaksananya verifikasi dokumen N/A

keuangan sesuai dengan ketentuan

PREHATI DANU ASMARA, Kepala Sub Bagian Program dan N/A Tersedianya seluruh dokumen Dokumen Restra, Renja, RKA, LKPJ, Serapan anggaran subag
S.Kom Laporan pelaporan sebagai dasar perhitungan LKJIP, tersusun secara lengkap dan program dan Laporan
capaian SAKIP BKPP sesuai ketentuan

TIM KERJA I (Sub 1)

NAMA PEGAWAI JABATAN INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK/LAYANAN
AL UMAYAH, S.Sos, MM. Kepala Sub Bagian Umum dan Layanan kepegawaian, Tersedianya dokumen Barang Milik Penyediaan sarana dan prasarana Serapan anggaran Subag
Kepegawaian persuratan, dan kearsipan yang Daerah secara lengkap dan akurat kantor yang optimal Umum dan Kepegawaian
optimal

LUSIADIN CAHYANINGSIH Pelaksana (Pengadministrasi Usulan KP, Pensiun, dan KGB N/A N/A N/A
kepegawaian) melalui aplikasi simantap
dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan

Tercukupinya IP ASN dan SKP N/A N/A N/A

sesuai dengan ketentuan

Usulan cuti Pegawai, Karpeg, N/A N/A N/A

Karis/Karsu, Taspen sesuai
dengan ketentuan

register surat masuk dan keluar N/A N/A N/A

dilaksanakan secara cermat

AGUS SULISTYO BUDI Pelaksana/Pengurus Barang N/A Laporan aset tetap yang akurat N/A N/A
 N/A Laporan pemeliharaan BMD yang akurat N/A N/A

KASIYANTO Pelaksana/Pengadministrasi register surat masuk dan keluar N/A terpenuhinya kebutuhan sarana dan N/A
Umum dilaksanakan secara cermat prasarana kantor dengan baik.

JUMIRAN Pelaksana/Pramu Kebersihan N/A N/A terpenuhinya kebutuhan sarana dan N/A
prasarana kantor dengan baik.

N/A N/A terpenuhinya Kebersihan, kerapian, N/A

keindahan dan kenyamanan di
lingkungan kantor

TIM KERJA I (Sub2)

NAMA PEGAWAI JABATAN INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK/LAYANAN
WAHID SETYO MEIRANTO, Kepala Sub Bagian Keuangan Layanan Administrasi Keuangan Tersedianya laporan keuangan OPD Terlaksananya verifikasi dokumen N/A
S.Sos dan Perpajakan yang keuangan sesuai dengan ketentuan
dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan dan tepat waktu

Lisdyah Astutik Bendahara Administrasi keuangan terdiri
dari SPP Gaji, TPP, UP, GU, TU
dan LS yang dilaksanakan
sesuai dengan ketentuan
Laporan Definitif, LRA Per Semester,
Rekon Pembukuan Per Tribulan,
Laporan Tahunan, Laporan realisasi
anggaran Per rekening belanja disusun
sesuai dengan ketentuan
Dokumen keuangan terdiri dari SPP N/A
Gaji, TPP, UP, GU, TU dan
terverifikasi sesuai dengan ketentuan

Administrasi Perpajakan
dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan

TIM KERJA I (Sub 3 )

NAMA PEGAWAI JABATAN INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK/LAYANAN
PREHATI DANU ASMARA, Kepala Sub Bagian Program dan Tersedianya seluruh dokumen Dokumen Restra, Renja, RKA, LKPJ, Serapan anggaran subag program N/A
S.Kom Laporan pelaporan sebagai dasar LKJIP, tersusun secara lengkap dan dan Laporan
perhitungan capaian SAKIP sesuai ketentuan
BKPP
M.ANIN MACHFUDHI Pelaksana N/A Terpenuhinya dokumen renstra, Renja, N/A N/A
RKT
Konsep rencana program, kegiatan dan
anggaran unit kerja
Konsep LKjIP, LKPJ, LPPD
YENI PUSPITASARI Pelaksana Terpenuhinya data dan N/A N/A N/A
informasi pelaksanaan program
dan kegiatan

mengolah data dan informasi N/A N/A N/A

sebagai bahan evaluasi dan
penyusunan rencana program
dan kegiatan

Evaluasi pelaksanaan program N/A N/A N/A

kegiatan di tiap tiap bidang

TIM KERJA II
NAMA PEGAWAI JABATAN INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK/LAYANAN
JOKO TRI CAHYONO, S.STP., Kepala Bidang Pengadaan, Peningkatan disiplin aparatur N/A Layanan pengadaan, pemberhentian, Serapan anggaran Bidang
MM Pemberhentian dan Informasi data dan informasi, dan disiplin Pengadaan, Pemberhentian
aparatur yang dilaksanakan sesuai dan Informasi Aparatur
dengan ketentuan/SOP

HERISTIANI, S.Pd., M.M. Kepala Sub Bidang Layanan pemberhentian yang Respon terhadap layanan konsultasi Serapan anggaran Sub. Bidang
Pemberhentian, Disiplin dan dilaksanakan sesuai ketentuan pemberhentian dilakukan dengan Pemberhentian, Disiplin dan
Penghargaan yang berlaku cepat dan memuaskan Penghargaan

Penegakan disiplin pegawai Rekomendasi penyelesaian

sesuai ketentuan yang berlaku pelanggaran disiplin berdasarkan
hasil pemeriksaan disampaikan
kepada kelapa bidang untuk
ditindaklanjuti

SUPRIYADI, S.Sos. Kepala Sub Bidang Data, Tersedianya dokumen Respon terhadap layanan data Serapan anggaran Sub. Bidang
Informasi dan Fasilitasi Profesi kepegawaian sebagai dasar dilakukan dengan cepat dan Data, Informasi dan Fasilitasi
ASN pelayanan kepegawaian memuaskan Profesi ASN

MOCH. GOZALI, SE. Kepala Sub Bidang Pengadaan Terlaksananya pengadaan ASN Dokumen perencanaan ASN, Terpenuhinya alokasi formasi ASN Serapan anggaran Su.Bidang
sesuai ketentuan yang berlaku pelaksanaan pengadaan, evaluasi dan Pengadaan
SK ASN

TIM KERJA II (Sub 1)

NAMA PEGAWAI JABATAN INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK/LAYANAN
HERISTIANI, S.Pd., M.M. Kepala Sub Bidang Layanan pemberhentian yang Respon terhadap layanan konsultasi Serapan anggaran Sub. Bidang
Pemberhentian, Disiplin dan dilaksanakan sesuai ketentuan pemberhentian dilakukan dengan cepat Pemberhentian, Disiplin dan
Penghargaan yang berlaku dan memuaskan Penghargaan

ERNA PUJI ASTUTIK, S.Si Pelaksana mengolah data dan informasi Respon terhadap layanan konsultasi N/A
pemberhentian pemberhentian dilakukan dengan cepat
dan memuaskan
 asistensi konsultasi
pemberhentian

ZAENAF ERNAVIATI,S. Pelaksana proses layanan cuti N/A N/A

Psi.Psikolog

asistensi konsultasi cuti

ANTON SIMBOLON Pelaksana Penegakan disiplin pegawai Rekomendasi terhadap permasalahan N/A
sesuai ketentuan yang berlaku disiplin PNS berdasarkan hasil konsultasi
disampaikan kepada kepala bidang
untuk ditindaklanjuti
PRAMUJI Pelaksana Penegakan disiplin pegawai Rekomendasi terhadap permasalahan N/A
sesuai ketentuan yang berlaku disiplin PNS berdasarkan hasil konsultasi
disampaikan kepada kepala bidang
untuk ditindaklanjuti
PUJI HIDAYAT Pelaksana Input data ke SAPK N/A

asistensi konsultasi Respon terhadap layanan konsultasi

pemberhentian pemberhentian dilakukan dengan cepat
dan memuaskan

SLAMET RIYADI Pelaksana Input data ke SAPK N/A N/A

TIM KERJA II (Sub 2)

NAMA PEGAWAI JABATAN INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK/LAYANAN
SUPRIYADI, S.Sos. Kepala Sub Bidang Data, Tersedianya dokumen Respon terhadap layanan data Serapan anggaran Sub. Bidang Data,
Informasi dan Fasilitasi Profesi kepegawaian sebagai dasar dilakukan dengan cepat dan Informasi dan Fasilitasi Profesi ASN
ASN pelayanan kepegawaian memuaskan

LISA NURMALA TRISBIYANTI, Pelaksana Tersedianya seluruh data Respon terhadap layanan data N/A
A.Md kepegawaian sebagai dasar dilakukan dengan cepat dan
pelayanan kepegawaian memuaskan

Asistensi aplikasi SIMANTAP

R. BAGUS BUDI RAKHMANTO Pelaksana Usulan Karpeg, Karis/Karsu, Respon terhadap layanan konsultasi N/A
Taspen sesuai dengan MYSAPK dilakukan dengan cepat dan
ketentuan memuaskan

Asistensi MYSAPK

TIM KERJA II (Sub 3)

NAMA PEGAWAI JABATAN INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK/LAYANAN
MOCH. GOZALI, SE. Kepala Sub Bidang Pengadaan Terlaksananya pengadaan ASN Dokumen perencanaan ASN, Terpenuhinya alokasi formasi ASN Serapan anggaran Su.Bidang
sesuai ketentuan yang berlaku pelaksanaan pengadaan, evaluasi dan Pengadaan
SK ASN

Naskah dinas edaran Naskah dinas edaran perpanjangan PTT Respon terhadap layanan konsultasi
perpanjangan PTT, pengusulan pengusulan CPNS ke PNS tersusun dilakukan dengan cepat dan
CPNS ke PNS tersusun sesuai sesuai dengan ketentuan memuaskan
dengan peraturan

DEVI MARETA Analis Kepegawaian Terampil Naskah dinas edaran usulan input eformasi Respon terhadap layanan konsultasi Analisis terhadap usulan
LISTYANINGSIH,A.Md ASN tersusun sesuai dengan dilakukan dengan cepat dan ASNdisampaikan tepat waktu
peraturan memuaskan

TIM KERJA III

NAMA PEGAWAI JABATAN INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK/LAYANAN
Dra. LUSIA YUNI KRISNAWATI, Kepala Bidang Mutasi dan Peningkatan kinerja aparatur N/A Layanan Mutasi, promosi, Serapan anggaran Bidang
M.Si. Promosi Aparatur kepangkatan, dan penilaian kinerja Mutasi dan Promosi Aparatur
aparatur yang dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan/SOP

CHAMDANI, S.Sos. Kepala Sub Bidang Mutasi dan
Kepangkatan
AGUS FITRIADY, S.AP Kepala Sub Bidang Penilaian
dan Evaluasi Kinerja
N/A
Laporan kinerja tahunan PNS
melalui aplikasi SAPK BKN
disampaikan tepat waktu
N/A Layanan Kenaikan Pangkat, Ujian Serapan anggaran Sub.Bidang
Dinas,Pengakuan Gelar, Mutasi dan Mutasi dan Kepangkatan
Promosi dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan
N/A Respon terhadap layanan konsultasi N/A
kinerja dilakukan dengan cepat dan
memuaskan

Laporan hasil pengukuran N/A Rekomendasi terhadap N/A

Indeks Profesionalitas ASN permasalahan kinerja PNS
disampaikan tepat waktu berdasarkan hasil konsultasi
disampaikan kepada kepala bidang
untuk ditindaklanjuti
 Penyampaian materi kinerja saat
konsultasi/asistensi yang sesuai NSPK

TIM KERJA III (sub 1)

NAMA PEGAWAI JABATAN INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK/LAYANAN
CHAMDANI, S.Sos. Kepala Sub Bidang Mutasi dan Layanan Kenaikan Pangkat, Serapan anggaran Sub.Bidang Mutasi N/A N/A
Kepangkatan Ujian Dinas,Pengakuan Gelar, dan Kepangkatan
Mutasi dan Promosi
dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan

SULISWANTO, S.AP Analis Kepegawaian Ahli Verifikasi usulan selter JBT, Job N/A
Pertama Fit JBT, Mutasi dan Promosi
Struktural/JF dilaksanakan
sesuai dengan ketentuan

Usulan Penetapan Kelas N/A

Jabatan dan Mutasi Staf
dilaksanakan dengan ketentuan

KHARISMA PRIMA J. Assesor SDM Aparatur Ahli
Pertama
Proses Pengangkatan Pertama N/A
JF, Inpassing, Pengangkatan
kembali, Kenaikan/ Alih
Jenjang, Perpindahan dan
Pemberhentian JF dilaksanakan
sesuai dengan ketentuan

SK Penempatan PNS setelah N/A

tugas belajar diproses sesuai
dengan ketentuan

MAKSUN Pelaksana Usulan KP melalui aplikasi SAPK N/A

diselesaikan tepat waktu

JOKO SANTOSO Pelaksana Usulan Kenaikan Pangkat N/A

Melalui Aplikasi SIMANTAP,
Aplikasi AREK dan Aplikasi SAPK
BKN diproses sesuai Ketentuan

TIM KERJA III (Sub 2)

NAMA PEGAWAI JABATAN INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK/LAYANAN
AGUS FITRIADY, S.AP Kepala Sub Bidang Penilaian
dan Evaluasi Kinerja
Laporan hasil pengukuran
Indeks Profesionalitas ASN
disampaikan tepat waktu
Respon terhadap layanan konsultasi
kinerja dilakukan dengan cepat dan
memuaskan
Rekomendasi terhadap
permasalahan kinerja PNS
berdasarkan hasil konsultasi
disampaikan kepada kepala bidang
untuk ditindaklanjuti
Penyampaian materi kinerja
saat konsultasi/asistensi yang
sesuai NSPK

AGNES PERMATASARI, S.Kom Analis Kinerja Naskah dinas edaran pelaporan Naskah dinas edaran pengukuran IP ASN Respon terhadap layanan konsultasi Analisis terhadap
kinerja PNS melalui aplikasi e- beserta tatacara pelaporan tersusun kinerja dilakukan dengan cepat dan permasalahan kinerja PNS
lapkin beserta tatacara sesuai dengan ketentuan memuaskan disampaikan tepat waktu
pelaporan tersusun sesuai
dengan ketentuan

Nilai hasil kinerja PNS terinput Respon yang cepat dan akurat terhadap N/A N/A
pada aplikasi e-lapkin BKN pertanyaan dari OPD terkait
sesuai dengan waktu yang telah pengukuran IP ASN
ditentukan

N/A Analisis hasil pengukuran IP ASN N/A N/A

disampaikan tepat waktu

DEWI SAFITRI, S.Sos Pengelola Kinerja Surat edaran pelaporan kinerja Surat edaran pengukuran IP ASN Respon terhadap layanan konsultasi Hasil Konsultasi Kinerja
PNS tersampaikan kepada tersampaikan kepada seluruh OPD kinerja dilakukan dengan cepat dan bersama OPD terdokumentasi
seluruh OPD memuaskan dengan baik dan dilaporkan
tepat waktu kepada Kasubid

hasil penilaian prestasi kerja Memastikan seluruh OPD telah N/A N/A
seluruh OPD lengkap dan siap melaporkan pengukuran IP ASN tahun
disampaikan ke BKPP berjalan sesuai dengan batas waktu
yang telah ditentukan

Pertemuan asistensi OPD yang Respon yang cepat dan akurat terhadap N/A N/A
direncanakan dan difasilitasi pertanyaan dari OPD terkait
dengan baik pengukuran IP ASN

NAMA PEGAWAI JABATAN
SUPRAPTO, SE., MM Kepala Bidang Pengembangan
Kompetensi Aparatur
TIM KERJA IV
INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK/LAYANAN
Peningkatan kualifikasi Peningkatan kompetensi aparatur Layanan pengembangan kompetensi Serapan anggaran Bidang
pendidikan aparatur aparatur yang dilaksanakan sesuai Pengembangan Kompetensi
dengan ketentuan/SOP Aparatur
WAHYU HIDAYAT, S.Pd Kepala Sub Bidang Diklat Teknis N/A Jumlah Pengiriman Peserta Diklat Pelaksanaan Kerjasama antar Serapan anggaran Sub.Bidang
dan Fungsional Teknis dan Fungsional lembaga Diklat dilaksanakan sesuai Diklat Teknis dan Fungsiona
ketentuan

HERI PUJIANTO, S.STP Kepala Sub Bidang Diklat Penerbitan SK ijin Belajar dan Jumlah Pengiriman Peserta Diklat Layanan Diklat Dasar CPNS Serapan Anggaran Sub. Bidang
Penjenjangan dan Tugas Belajar Kepemimpinan terlaksana sesuai dengan ketentuan Penjenjangan dan
Pengembangan Kompetensi dalam waktu satu tahun Pengembangan Kompetensi
 KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI MADYA
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama JAENURI,S.Kep,Ns Nama Atasan dr. AGUS GUNAWAN,M.Kes
NIP 19690809 199303 1 003 NIP 19680727 200212 1 003
Pangkat/Gol Pembina (IV/a) Pangkat/Gol Ruang Pembina Utama Muda (IV/c)
Ruang
Jabatan Perawat Ahli Madya Jabatan Kepala Puskesmas
Unit Kerja Puskesmas Kalitidu Unit Kerja
Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro

NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN OUTPUT ANGKA KREDIT

(1) (2) (3)

A. KINERJA UTAMA
1 Meningkatkan Pelayanan 1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada: a. Individu Laporan
Keperawatan Kesehatan 1.200
Masyarakat
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada: b. Keluarga Laporan
1.440

3 Membuat prioritas diagnosa keperawatan Laporan

0.720

4 Implementasi keperawatan. A) Melakukan upaya promotif pd: 1. Keluarga, Pertindakan

Memfasilitasi & memberikan dukungan pd kelurga dlm meningat keseh. 1.560
keluarga

5 Implementasi keperawatan. B) Melakukan upaya preventif pd: 1. Individu, a. Pertindakan

Melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru 1.550

6 Implementasi keperawatan. B) Melakukan upaya preventif pd: 1. Individu, b. Pertindakan

1.300
Melakukan suport kepatuhan terhadap intervensi kesh
7 Implementasi keperawatan. B) Melakukan upaya preventif pd: 1. Individu, c. Pertindakan
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.720

8 Implementasi keperawatan. B) Melakukan upaya preventif pd: 2. Keluarga, a. Pertindakan

Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesh. anggota kelurga 0.720

9 Implementasi keperawatan. B) Melakukan upaya preventif pd: 2. Keluarga, b. Pertindakan

Mengajarkn teknik kontrol infeksi pd kelurga dg penyakit menular 0.480

10 Implementasi keperawatan. B) Melakukan upaya preventif pd: 3. Kelompok, a. Pertindakan

Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi 1.100

11 Melakukan Intervensi kep.(acute & chronic care) dlm rgka pemenuhan Pertindakan
kebutuhan dsr manusia. Tindakan kep. Yg berkaitan dg rekreasi. a) 1.920
Memfasilitasi suasana lingkungan tenang & aman
 12 Melakukan Intervensi kep.(acute & chronic care) dlm rgka pemenuhan Pertindakan
kebutuhan dsr manusia. Melakukan implementasi kep yg khusus. a) Melakukan
pemantaun/penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan kep. spesifik 4.000
sesuai kasus & kondisi pasien

13 Melakukan Intervensi kep.(acute & chronic care) dlm rgka pemenuhan Pertindakan
kebutuhan dsr manusia. Melakukan implementasi kep yg kusus. a) Melakukan
upaya rehabilitatif pd satu individu. a) melakukan rehabilitasi mental spiritual 1.760

14 Melakukan Intervensi kep.(acute & chronic care) dlm rgka pemenuhan Perpasien
kebutuhan dsr manusia. Melakukan dokumentasi proses kep. Pd tahap. a) 0.720
Pelaksanaan tindakan keperawatan

15 Pengelolaan keperawatan. 1). Melakukan perencanaan pelayanan Pertindakan

keperawatan.a). Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat 1.350

16 Pengelolaan keperawatan. 1). Menyusun renc. Keg. Individu perawat Pertindakan

1.350

17 Pengelolaan keperawatan. 1). Melakukan pengorganisasian pelayanan Pertindakan

keperawatan. a) Mengorganisasikan keg. Pelayanan keperawatan 1.890

18 Pengelolaan keperawatan. 2). Melakukan pengorganisasian pelayanan Pertindakan

keperawatan. b) Melakukan sistem/metode pemberian asuhan keperawatan 5.670

19 Pengelolaan keperawatan. 2). Melakukan pengorganisasian pelayanan Pertindakan

keperawatan. c) Menyusun uraian tugas sesuai peran & area praktek 2.850

20 Pengelolaan keperawatan. 2). Melakukan fungsi ketenagaan perawat. d) Pertindakan

1.280
Melakukan pemberian penugasan perawat

21 Pengelolaan keperawatan. 2). Melakukan fungsi ketenagaan perawat. e) Pertindakan

1.000
Melakukan penilaian kinerja perawat

22 Pengelolaan keperawatan. 2). Melakukan fungsi ketenagaan perawat. f) Pertindakan

Melakukan preseptorship dan mentorship 0.270

23 Pengelolaan keperawatan. 2). Melakukan pengawasan /pengendalian terhadap Pertindakan

pelyanan keperawatan.a) Melakukan program mutu klinik pelayanan kep. 1.100

24 Pengelolaan keperawatan. 2). Melakukan pengawasan /pengendalian terhadap Pertindakan

pelyanan keperawatan.a) Melakukan program monitoring evaluasi pelayanan 0.600
kep.

Pegawai yang dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

JAENURI,S.Kep,Ns dr. AGUS GUNAWAN,M.Kes

NIP. 19660714 198803 1 010 NIP. 19750702 200604 1 020
 CAPAIAN KINERJA ATASAN LANGSUNG

ATASAN LANGSUNG
Nama dr. AGUS GUNAWAN,M.Kes
NIP 19680727 200212 1 003
Pangkat/Gol Ruang Pembina Utama Muda (IV/c)
Jabatan Kepala Puskesmas

Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro

NO RENCANA KINERJA ATASAN TARGET

Laporan kinerja tahunan PNS
melalui aplikasi SAPK BKN
1 disampaikan tepat waktu

Laporan hasil pengukuran Indeks

Profesionalitas ASN disampaikan
2 tepat waktu

Respon terhadap layanan

konsultasi kinerja dilakukan
3 dengan cepat dan memuaskan

Rekomendasi terhadap
permasalahan kinerja PNS
4 berdasarkan hasil konsultasi
disampaikan kepada kepala
bidang untuk ditindaklanjuti

Penyampaian materi kinerja saat

5 konsultasi/asistensi yang sesuai
NSPK

6
ANGSUNG

AN,M.Kes
1 003
uda (IV/c)
s

Kabupaten Bojonegoro

CAPAIAN KINERJA

101.8

101.8

101.8

101.8

101.8
 SKP PEJABAT FUNGSIONAL PERAWAT AHLI MADYA

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO Periode Penilaian : 01 Juli s/d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA JAENURI,S.Kep,Ns NAMA dr. AGUS GUNAWAN,M.Kes
NIP 19690809 199303 1 003 NIP 19680727 200212 1 003
PANGKAT/GOL Pembina (IV/a) PANGKAT/GOL Pembina Utama Muda (IV/c)
JABATAN Perawat Ahli Madya JABATAN Kepala Puskesmas
UNIT KERJA Puskesmas Kalitidu UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro
NO RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
LANGSUNG YANG
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
1 Meningkatkan pelayanan Melakukan Pengkajian Kualitas Prosentase Pengkajian Keperawatan pada a
100 %
keperawatan Individu dan Keperawatan pada a Individu Individu
Keluarga Kuantitas Jumlah Pengkajian Keperawatan pada a Individu
8 Kegiatan

Waktu ketepatan waktu 12 Bulan

Melakukan pengkajian keperawatan Kualitas Prosentase pengkajian keperawatan lanjutan pada:
lanjutan pada: b. Keluarga b. Keluarga 100 %

Kuantitas Jumlah pengkajian keperawatan lanjutan pada: b.

Keluarga 8 Kegiatan

Waktu ketepatan waktu 12 Bulan

Membuat prioritas diagnosa Kualitas Prosentase prioritas diagnosa keperawatan 100 %
keperawatan
Kuantitas Jumlah prioritas diagnosa keperawatan 6 Kegiatan
Waktu ketepatan waktu 12 Bulan
Implementasi keperawatan. A) Kualitas Prosentase Implementasi keperawatan. A)
Melakukan upaya promotif pd: 1. Melakukan upaya promotif pd: 1. Keluarga,
Keluarga, Memfasilitasi & Memfasilitasi & memberikan dukungan pd kelurga 100 %
memberikan dukungan pd kelurga dlm meningat keseh. Keluarga
dlm meningat keseh. Keluarga
Keluarga, Memfasilitasi &
memberikan dukungan pd kelurga
dlm meningat keseh. Keluarga
Kuantitas Jumlah Implementasi keperawatan. A) Melakukan
upaya promotif pd: 1. Keluarga, Memfasilitasi &
memberikan dukungan pd kelurga dlm meningat 6 Kegiatan
keseh. Keluarga

Waktu ketepatan waktu

12 Bulan

Implementasi keperawatan. B) Kualitas Prosentase Implementasi keperawatan. B)

Melakukan upaya preventif pd: 1.
Individu, a. Melaksanakan case
finding/deteksi dini/penemuan kasus
baru
Kuantitas
Melakukan upaya preventif pd: 1. Individu, a.
Melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan 100 %
kasus baru
Jumlah Implementasi keperawatan. B) Melakukan
upaya preventif pd: 1. Individu, a. Melaksanakan
case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru 5 Kegiatan

Waktu ketepatan waktu

12 Bulan

Implementasi keperawatan. B) Kualitas Prosentase Implementasi keperawatan. B)

Melakukan upaya preventif pd: 1. Melakukan upaya preventif pd: 1. Individu, b.
Individu, b. Melakukan suport Melakukan suport kepatuhan terhadap intervensi 100 %
kepatuhan terhadap intervensi kesh kesh

Kuantitas Jumlah Implementasi keperawatan. B) Melakukan

upaya preventif pd: 1. Individu, b. Melakukan suport
kepatuhan terhadap intervensi kesh 5 Kegiatan

Waktu ketepatan waktu

12 Bulan

Implementasi keperawatan. B) Kualitas Prosentase Implementasi keperawatan. B)

Melakukan upaya preventif pd: 1. Melakukan upaya preventif pd: 1. Individu, c.
Individu, c. Melakukan pendidikan Melakukan pendidikan kesehatan pada individu 100 %
kesehatan pada individu pasien pasien

Kuantitas Jumlah Implementasi keperawatan. B) Melakukan

upaya preventif pd: 1. Individu, c. Melakukan 4 Kegiatan
pendidikan kesehatan pada individu pasien
 Waktu ketepatan waktu 12 Bulan
B. KINERJA TAMBAHAN

Bojonegoro, 01 Juli 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

JAENURI,S.Kep,Ns dr. AGUS GUNAWAN,M.Kes

NIP. 19690809 199303 1 003 NIP. 19680727 200212 1 003

Keterangan :
1. Rencana kinerja tambahan dapat ditambahkan pada tahun berjalan, jika pada saat penetapan SKP belum ada maka tidak perlu dicantumkan
2. Kolom harap disesuaikan
 PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL PERAWAT AHLI MADYA

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO Periode Penilaian : 01 Juli s/d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama JAENURI,S.Kep,Ns Nama Atasan dr. AGUS GUNAWAN,M.Kes
NIP 19690809 199303 1 003 NIP 19680727 200212 1 003
Pangkat/Gol Pembina (IV/a) Pangkat/Gol Ruang Pembina Utama Muda (IV/c)
Ruang
Jabatan Perawat Ahli Madya Jabatan Kepala Puskesmas
Unit Kerja Puskesmas Kalitidu Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro
CAPAIAN RENCANA KINERJA
KETEGORI
RENCANA KINERJA REALISA CAPAIAN
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET CAPAIAN NILAI
ATASAN LANGSUNG SI IKI
IKI KATEGORI NILAI TERTIMB
ANG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

A. KINERJA UTAMA
1 Meningkatkan Melakukan Pengkajian Kualitas Prosentase Pengkajian 100 % 90 - Sangat
pelayanan keperawatan Keperawatan pada a Keperawatan pada a Individu Baik
Individu dan Keluarga Individu

Baik 100 100

Kuantitas Jumlah Pengkajian Keperawatan 8 Kegiatan 7 88% Cukup
pada a Individu

Waktu ketepatan waktu 12 Bulan 12 100% Baik

Melakukan pengkajian Kualitas Prosentase pengkajian keperawatan 100 % 100 100% Baik
keperawatan lanjutan lanjutan pada: b. Keluarga
pada: b. Keluarga

Kuantitas Jumlah pengkajian keperawatan 8 Kegiatan 8 100% Baik Baik 100 100
lanjutan pada: b. Keluarga

Waktu ketepatan waktu 12 Bulan 12 100% Baik

Membuat prioritas Kualitas Prosentase prioritas diagnosa 100 % 85 - Sangat
diagnosa keperawatan keperawatan Baik

Kuantitas Jumlah prioritas diagnosa 6 Kegiatan 5 83% Cukup Baik 100 100
keperawatan

Waktu ketepatan waktu 12 Bulan 12 100% Baik

Implementasi Kualitas Prosentase Implementasi 100 % 100 - Sangat
keperawatan. A) keperawatan. A) Melakukan upaya Baik
Melakukan upaya promotif pd: 1. Keluarga,
promotif pd: 1. Memfasilitasi & memberikan
Keluarga, Memfasilitasi dukungan pd kelurga dlm meningat
& memberikan keseh. Keluarga
dukungan pd kelurga
dlm meningat keseh.
Keluarga Kuantitas Jumlah Implementasi keperawatan. 6 Kegiatan 5 83% Cukup Baik 100 100
A) Melakukan upaya promotif pd: 1.
Keluarga, Memfasilitasi &
memberikan dukungan pd kelurga
dlm meningat keseh. Keluarga

Waktu ketepatan waktu 12 Bulan 12 100% Baik

Implementasi Kualitas Prosentase Implementasi 100 % 100 100% Baik
keperawatan. B) keperawatan. B) Melakukan
Melakukan upaya upaya preventif pd: 1. Individu, a.
preventif pd: 1. Melaksanakan case
Individu, a. finding/deteksi dini/penemuan
Melaksanakan case kasus baru
finding/deteksi
dini/penemuan kasus
baru Kuantitas Jumlah Implementasi 3 Kegiatan 4 110% Sangat Baik 100 100
keperawatan. B) Melakukan Baik
upaya preventif pd: 1. Individu, a.
Melaksanakan case
finding/deteksi dini/penemuan
kasus baru

Waktu ketepatan waktu 12 Bulan 12 100% Baik

Implementasi Kualitas Prosentase Implementasi 100 % 100 - Sangat

keperawatan. B) keperawatan. B) Melakukan Baik
Melakukan upaya upaya preventif pd: 1. Individu, b.
preventif pd: 1. Melakukan suport kepatuhan
Individu, b. terhadap intervensi kesh
Melakukan suport
kepatuhan terhadap
intervensi kesh
Kuantitas Jumlah Implementasi 8 Kegiatan 8 100% Baik Baik 100 100
keperawatan. B) Melakukan
upaya preventif pd: 1. Individu, b.
Melakukan suport kepatuhan
terhadap intervensi kesh
 Waktu ketepatan waktu 12 Bulan 12 100% Baik

Implementasi Kualitas Prosentase Implementasi 100 % 100 - Sangat

keperawatan. B) keperawatan. B) Melakukan Baik
Melakukan upaya upaya preventif pd: 1. Individu, c.
preventif pd: 1. Melakukan pendidikan kesehatan
Individu, c. pada individu pasien
Melakukan
pendidikan
kesehatan pada
individu pasien Kuantitas Jumlah Implementasi 8 Kegiatan 8 100% Baik
Baik 100 100
keperawatan. B) Melakukan
upaya preventif pd: 1. Individu, c.
Melakukan pendidikan kesehatan
pada individu pasien

Waktu ketepatan waktu 12 Bulan 12 100% Baik

100

B. KINERJA TAMBAHAN

= Nilai tertimbang capaian rencana kinerja utama + nilai tertimbang capaian rencana kinerja tambahan
NILAI AKHIR
SKP
100.00

KETERANGAN
PEJABAT
PENILAI
(Optional)

Bojonegoro,31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

JAENURI,S.Kep,Ns dr. AGUS GUNAWAN,M.Kes

NIP. 19751213 200701 2 011 NIP. 19680727 200212 1 003
NIP. -
 STANDAR PERILAKU KERJA JABATAN FUNGSIONAL AHLI MADYA

ASPEK PERILAKU KERJA : ORIENTASI PELAYANAN

LEVEL YANG
NO SITUASI INDIKATOR PERILAKU KERJA TERPENUHI
DIPEROLEH
1 Ketika memberikan pelayanan Memberikan pelayanan diatas standar dan membangun nilai tambah
kepada pihak-pihak yang dilayani dalam pelayanan √

Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar dalam pelayanan dan

√ 2
percepatan penanganan masalah
Mengevaluasi dan mengantisipasi kebutuhan pihak-pihak yang
Tidak diujikan
dilayani
2 ketika membangun hubungan Memberikan pelayanan diatas standar dan membangun nilai tambah
dengan pihak-pihak yang dilayani dalam pelayanan √

Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar dalam pelayanan dan

percepatan penanganan masalah √ 2

Mengevaluasi dan mengantisipasi kebutuhan pihak-pihak yang

dilayani X

3 Ketika diharapkan memberikan
nilai-nilai tumbuh atas layanan
yang diberikan kepada pihak-
pihak yang dilayani
Memberikan pelayanan diatas standar dan membangun nilai tambah
dalam pelayanan √
Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar dalam pelayanan dan
percepatan penanganan masalah X 1

Mengevaluasi dan mengantisipasi kebutuhan pihak-pihak yang

dilayani X

4 Ketika beradaptasi dengan Memberikan pelayanan diatas standar dan membangun nilai tambah
menggunakan teknologi digital dalam pelayanan X

Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar dalam pelayanan dan

√ 2
percepatan penanganan masalah
Mengevaluasi dan mengantisipasi kebutuhan pihak-pihak yang
√
dilayani
5 Ketika diharapkan dengan Memberikan pelayanan diatas standar dan membangun nilai tambah
benturan kepentingan dalam pelayanan √

Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar dalam pelayanan dan

percepatan penanganan masalah √ 2

Mengevaluasi dan mengantisipasi kebutuhan pihak-pihak yang

dilayani Tidak diujikan

ASPEK PERILAKU KERJA : KOMITMEN

LEVEL YANG
NO SITUASI INDIKATOR PERILAKU KERJA TERPENUHI
DIPEROLEH
1 Ketika menjalankan tugas serta Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi secara konsisten
kewajibannya sebagai anggota √
organisasi 2
Bertindak berdasarkan nilai-nilai organisasi secara konsisten √
Menunjukkan komitmen atas kepentingan yang lebih besar daripada
x
kepentingan pribadi
2 Ketika harus menjaga citra Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi secara konsisten
organisasi √

Bertindak berdasarkan nilai-nilai organisasi secara konsisten √ 2

Menunjukkan komitmen atas kepentingan yang lebih besar daripada
X
kepentingan pribadi
3 Ketika menghadapi keadaan Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi secara konsisten
dilematis √

Bertindak berdasarkan nilai-nilai organisasi secara konsisten √ 2

Menunjukkan komitmen atas kepentingan yang lebih besar daripada
x
kepentingan pribadi
4 Ketika diharapkan memupuk jiwa Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi secara konsisten
nasionalisme √

Bertindak berdasarkan nilai-nilai organisasi secara konsisten √ 2

5 Ketika dihadapkan dengan
masalah korupsi/kolusi/nepotisme
(KKN)
Menunjukkan komitmen atas kepentingan yang lebih besar daripada
X
kepentingan pribadi
Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi secara konsisten
√
2
Bertindak berdasarkan nilai-nilai organisasi secara konsisten √
Menunjukkan komitmen atas kepentingan yang lebih besar daripada
x
kepentingan pribadi

ASPEK PERILAKU KERJA : INISIATIF KERJA

LEVEL YANG
NO SITUASI INDIKATOR PERILAKU KERJA TERPENUHI
DIPEROLEH
1 Ketika menjalankan tugas yang Bertindak proaktif pada situasi kritis, terbuka terhadap pendekatan
terkait pekerjaannya baru, dan secara sukarela mengembangkan kemampuan orang lain
x

2
 Menyusun rencana, tindakan taktis maupun langkah antisipasi
terhadap permasalahan rutin. Menyusun perbaikan berkelanjutan, 2
√
dan menghargai orang lain

Merancang rencana jangka pendek, adaptasi ide untuk

meningkatkan kinerja, dan memberikan dukungan terhadap orang
√
lain

2 Ketika kondisi/situasi Bertindak proaktif pada situasi kritis, terbuka terhadap pendekatan
penyelesaian baru, dan secara sukarela mengembangkan kemampuan orang lain x

Menyusun rencana, tindakan taktis maupun langkah antisipasi

terhadap permasalahan rutin. Menyusun perbaikan berkelanjutan, √ 2
dan menghargai orang lain

Merancang rencana jangka pendek, adaptasi ide untuk

meningkatkan kinerja, dan memberikan dukungan terhadap orang √
lain

3 Ketika menjadi bagian anggota Bertindak proaktif pada situasi kritis, terbuka terhadap pendekatan
tim/kelompok kerja baru, dan secara sukarela mengembangkan kemampuan orang lain
√

Menyusun rencana, tindakan taktis maupun langkah antisipasi

terhadap permasalahan rutin. Menyusun perbaikan berkelanjutan, 3
√
dan menghargai orang lain

Merancang rencana jangka pendek, adaptasi ide untuk

meningkatkan kinerja, dan memberikan dukungan terhadap orang √
lain

4 Ketika menghadapi masa-masa Bertindak proaktif pada situasi kritis, terbuka terhadap pendekatan
sulit baru, dan secara sukarela mengembangkan kemampuan orang lain
√

Menyusun rencana, tindakan taktis maupun langkah antisipasi

terhadap permasalahan rutin. Menyusun perbaikan berkelanjutan, 2
√
dan menghargai orang lain

Merancang rencana jangka pendek, adaptasi ide untuk

meningkatkan kinerja, dan memberikan dukungan terhadap orang x
lain

5 Ketika dituntut bekerja lebih baik Bertindak proaktif pada situasi kritis, terbuka terhadap pendekatan
baru, dan secara sukarela mengembangkan kemampuan orang lain
√

Menyusun rencana, tindakan taktis maupun langkah antisipasi

terhadap permasalahan rutin. Menyusun perbaikan berkelanjutan, 3
√
dan menghargai orang lain

Merancang rencana jangka pendek, adaptasi ide untuk

meningkatkan kinerja, dan memberikan dukungan terhadap orang √
lain

ASPEK PERILAKU KERJA : KERJA SAMA

LEVEL YANG
NO SITUASI INDIKATOR PERILAKU KERJA TERPENUHI
DIPEROLEH
1 Ketika menghadapi masalah Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai anggota
dengan pegawai lain/orang yang kelompoknya x
tidak disukai di tempat kerja
Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan memberikan
dukungan secara aktif terhadap anggota tim yang lebih besar dan √
2
beragam
Membangun semangat kelompok besar dan nilai tambah dalam
pelaksanaan tugas √

2 Ketika mendapatkan pembagian Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai anggota
tugas yang tidak menyenangkan kelompoknya √

Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan memberikan

dukungan secara aktif terhadap anggota tim yang lebih besar dan √ 2
beragam
Membangun semangat kelompok besar dan nilai tambah dalam
pelaksanaan tugas x

3 Ketika menghadapi pimpinan Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai anggota
yang tidak memperdulikan kelompoknya x
kontribusi anggota tim
Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan memberikan
dukungan secara aktif terhadap anggota tim yang lebih besar dan √
2
beragam
Membangun semangat kelompok besar dan nilai tambah dalam
pelaksanaan tugas √

4 Ketika bekerja di dalam Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai anggota
kelompok/tim kelompoknya √

2
 kelompok/tim

Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan memberikan

dukungan secara aktif terhadap anggota tim yang lebih besar dan √
beragam 2
Membangun semangat kelompok besar dan nilai tambah dalam
pelaksanaan tugas
X

5 Ketika dituntut untuk Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai anggota
mengembangkan jaringan kelompoknya √
kerjasama
Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan memberikan
dukungan secara aktif terhadap anggota tim yang lebih besar dan √ 2
beragam
Membangun semangat kelompok besar dan nilai tambah dalam
pelaksanaan tugas X
STANDAR PERILAKU KERJA JA PELAKSANA, JF TERAMPIL DAN JF PEMULA

ASPEK PERILAKU KERJA : ORIENTASI PELAYANAN

LEVEL YANG
NO ASPEK PERILAKU KERJA SITUASI
DIPEROLEH
1 ORIENTASI PELAYANAN Ketika memberikan pelayanan kepada pihak-pihak yang dilayani
2

2 ketika membangun hubungan dengan pihak-pihak yang dilayani

2

3 Ketika diharapkan memberikan nilai-nilai tumbuh atas layanan yang

diberikan kepada pihak-pihak yang dilayani 1

4 Ketika beradaptasi dengan menggunakan teknologi digital

2

5 Ketika diharapkan dengan benturan kepentingan 2

TOTAL 9
RATA-RATA 1.8
Kesimpulan : Berdasarkan hasil pengamatan pejabat penilai kinerja, perilaku kerja pejabat administrator aspek orientasi
pelayanan berada pada level ….

ASPEK PERILAKU KERJA : KOMITMEN

LEVEL YANG
NO ASPEK PERILAKU KERJA SITUASI
DIPEROLEH
1 KOMITMEN Ketika menjalankan tugas serta kewajibannya sebagai anggota
organisasi 2

2 Ketika harus menjaga citra organisasi 2

3 Ketika menghadapi keadaan dilematis 2
4 Ketika diharapkan memupuk jiwa nasionalisme 2
5 Ketika dihadapkan dengan masalah korupsi/kolusi/nepotisme (KKN)
2

TOTAL 10
RATA-RATA 2
Kesimpulan : Berdasarkan hasil pengamatan pejabat penilai kinerja, perilaku kerja pejabat administrator aspek orientasi
pelayanan berada pada level …

ASPEK PERILAKU KERJA : INISIATIF KERJA

LEVEL YANG
NO ASPEK PERILAKU KERJA SITUASI
DIPEROLEH
1 INISIATIF KERJA Ketika menjalankan tugas yang terkait pekerjaannya 2
2 Ketika kondisi/situasi penyelesaian 2
3 Ketika menjadi bagian anggota tim/kelompok kerja 3
4 Ketika menghadapi masa-masa sulit 2
5 Ketika dituntut bekerja lebih baik 3
TOTAL 12
RATA-RATA 2.4
Kesimpulan : Berdasarkan hasil pengamatan pejabat penilai kinerja, perilaku kerja pejabat administrator aspek orientasi
pelayanan berada pada level …

ASPEK PERILAKU KERJA : KERJA SAMA

LEVEL YANG
NO ASPEK PERILAKU KERJA SITUASI
DIPEROLEH
1 KERJA SAMA Ketika menghadapi masalah dengan pegawai lain/orang yang tidak
2
disukai di tempat kerja
2 Ketika mendapatkan pembagian tugas yang tidak menyenangkan
2

3 Ketika menghadapi pimpinan yang tidak memperdulikan kontribusi

2
anggota tim
4 Ketika bekerja di dalam kelompok/tim 2
5 Ketika dituntut untuk mengembangkan jaringan kerjasama 2
TOTAL 10
RATA-RATA 2
Kesimpulan : Berdasarkan hasil pengamatan pejabat penilai kinerja, perilaku kerja pejabat administrator aspek orientasi
pelayanan berada pada level …
 PENILAIAN PERILAKU KERJA

PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD 31 DESEMBER TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA JAENURI,S.Kep,Ns NAMA dr. AGUS GUNAWAN,M.Kes
NIP 19690809 199303 1 003 NIP 19680727 200212 1 003
PANGKAT/GOL RUANG Pembina (IV/a) PANGKAT/GOL RUANG Pembina Utama Muda (IV/c)
JABATAN Perawat Ahli Madya JABATAN Kepala Puskesmas
INSTANSI Puskesmas Kalitidu INSTANSI Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro

NO ASPEK PERILAKU NILAI

1 Orientasi Pelayanan 1.8 105.2

2 Inisiatif Kerja 2 109
3 Komitmen 2.4 116.6
4 Kerjasama 2 109
5 Kepemimpinan - -

NILAI PERILAKU KERJA 109.95

Bojonegoro, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

JAENURI,S.Kep,Ns dr. AGUS GUNAWAN,M.Kes

NIP. 19751213 200701 2 011 NIP. 19680727 200212 1 003
 HASIL PENILAIAN KINERJA

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO PERIODE PENILAIAN : 01 Juli s/d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA JAENURI,S.Kep,Ns NAMA dr. AGUS GUNAWAN,M.Kes
NIP 19690809 199303 1 003 NIP 19680727 200212 1 003
PANGKAT/GOL RUANG Pembina (IV/a) PANGKAT/GOL RUANG Pembina Utama Muda (IV/c)
JABATAN Perawat Ahli Madya JABATAN Kepala Puskesmas
INSTANSI Puskesmas Kalitidu INSTANSI Dinas Kesehatan Kabupaten
Bojonegoro

NO ASPEK PERILAKU NILAI

1 Nilai SKP 100.00

2 Nilai Perilaku Kerja 109.95
3 Nilai SKP + Perilaku Kerja 102.99
4 Nilai Ide Baru 0
5 Nilai Kinerja Pegawai 102.99
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI Baik

Bojonegoro, 31 Desember 2021

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja,

JAENURI,S.Kep,Ns dr. AGUS GUNAWAN,M.Kes

NIP. 19690809 199303 1 003 NIP. 19680727 200212 1 003
 Penilaian Prestasi Kerja PNS Periode Januari - Juni 2021

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

NAMA dr. AGUS GUNAWAN,M.Kes NAMA JAENURI,S.Kep,Ns

NIP 19680727 200212 1 003 NIP 19690809 199303 1 003

PANGKAT/GOL RUANG Pembina Utama Muda (IV/c) PANGKAT/GOL RUANG Pembina (IV/a)

JABATAN Kepala Puskesmas JABATAN Perawat Ahli Madya

UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro UNIT KERJA Puskesmas Kalitidu

TANGGAL PENILAIAN 30 Juni 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI
a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 88.31
b. Perilaku Kerja Pegawai 83.8

NILAI PRESTASI KERJA PNS

86.51
(60% Nilai SKP dan 40% Nilai Perilaku Kerja)

Bojonegoro, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai Kinerja, PNS yang Dinilai,

dr. AGUS GUNAWAN,M.Kes JAENURI,S.Kep,Ns

NIP. 19680727 200212 1 003 NIP. 19690809 199303 1 003
 Penilaian Prestasi Kerja PNS Periode Juli - Desember 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI

NAMA JAENURI,S.Kep,Ns NAMA dr. AGUS GUNAWAN,M.Kes
NIP 19690809 199303 1 003 NIP 19680727 200212 1 003
PANGKAT/GOL RUANG Pembina (IV/a) PANGKAT/GOL RUANG Pembina Utama Muda (IV/c)
JABATAN Perawat Ahli Madya JABATAN Kepala Puskesmas
UNIT KERJA Puskesmas Kalitidu UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro
TANGGAL PENILAIAN 31 Desember 2021
UNSUR YANG DINILAI NILAI
a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 100.00

b. Perilaku Kerja Pegawai 109.95

NILAI PRESTASI KERJA PNS

102.99
(70% Nilai SKP dan 30% Nilai Perilaku Kerja)

c. Ide Baru 0

NILAI AKHIR
102.99
(Nilai Kinerja PNS + Nilai ide baru)

Bojonegoro, 31 Desember 2021

PNS yang dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

JAENURI,S.Kep,Ns dr. AGUS GUNAWAN,M.Kes

NIP. 19690809 199303 1 003 NIP. 19680727 200212 1 003
 Integrasi Hasil Penilaian Kinerja PNS Tahun 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI

NAMA JAENURI,S.Kep,Ns NAMA dr. AGUS GUNAWAN,M.Kes

NIP 19690809 199303 1 003 NIP 19680727 200212 1 003

PANGKAT/GOL RUANG Pembina (IV/a) PANGKAT/GOL RUANG Pembina Utama Muda (IV/c)

JABATAN Perawat Ahli Madya JABATAN Kepala Puskesmas

UNIT KERJA Puskesmas Kalitidu UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro

TANGGAL PENILAIAN 2 Februari 2022

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PERIODE NILAI KINERJA PNS

Januari - Juni 86.5

Juli - Desember 102.99

NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 94.7

PREDIKAT BAIK

Bojonegoro, 2 Februari 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

JAENURI,S.Kep,Ns dr. AGUS GUNAWAN,M.Kes

NIP. 19690809 199303 1 003 NIP. 19680727 200212 1 003
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : JAENURI,S.Kep,Ns
NIP : 19690809 199303 1 003
PANGKAT/GOL RUANG : Pembina (IV/a)
JABATAN : Perawat Ahli Madya
UNIT KERJA : Puskesmas Kalitidu
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. AGUS GUNAWAN,M.Kes
NIP : 19680727 200212 1 003
PANGKAT/GOL RUANG : Pembina Utama Muda (IV/c)
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : DWI SETYORINI, S.KM., MHSM
NIP : 19770128 200003 2 004
PANGKAT/GOL RUANG : Pembina ( IV/a )
JABATAN : Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 100.00
NILAI PERILAKU KERJA : 109.95
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 102.99
IDE BARU : 0
NILAI KINERJA PEGAWAI : 102.99
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
TOTAL ANGKA KREDIT YANG
DIPEROLEH (BAGI PEJABAT : 34.85
FUNGSIONAL)
5 PERMASALAHAN

6 REKOMENDASI

7 KEBERATAN

8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

10. Bojonegoro, 2 Februari 2022 11. Bojonegoro, 3 Februari 2022

Pegawai yang dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

JAENURI,S.Kep,Ns dr. AGUS GUNAWAN,M.Kes

NIP. 19690809 199303 1 003 NIP. 19680727 200212 1 003

12. Bojonegoro, 4 Februari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,

DWI SETYORINI, S.KM., MHSM

NIP. 19770128 200003 2 004