FORMULIR PEXDAFTARAN PELATIHAN DAN UJIAN PBJP XOMPETENSI LEVEL-1

Mohon didaftar sebagai peserta Pelatihan dan Ujian PBJP Kompetensi Level-1 metode Blended
E-Learning tgl 13-29 Oktober 2022 atau ujian saja tgl 29 Oktober 2022. Coret yg tidak diperlukan

DATA PESERTA
1. Nama Lengkap
2. Tempat, Tanggal Lahir
3. Nomor Ponsel
4. Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
DATA §MAIL
5. Alamat Email
6. Password Email
*) Khusus untuk data isian ini, peserta diminta untuk membuat alamat email baru khusus PBJ
(Yahoo/0mail) dengan password (wa1ib) lkpp123456 yany akan digunakan panitia mendaftarkan
peserta ke sistem LKPP, kecuali bagi peserta yang telah memiliki akun peserta di LKPP.

DATA PENDIDIKAN DAN KEPEGAWAIAN

7. Pendidikan Terakhir : SMA / D1/ D2/ D3/ D4/ S1/S2/ S3
8. Gelgr Aks§emis
9. Status : TNI / POLRI / PNS /Honorer /Swasta
Kepegawaian
10. NIP/NRP
11. Nomor KTP

DATA }tANTgR
12. Narfia Iterrientqrlan/Perusahaan ............,...................................................
..................................................
13. Nama Satker/Instansi/Perusahaan : ..........................................................................................'..........................
14. Provinsi
15. Kabupaten/Kota
16. Alamat
7 , Kd g

DATA LAIN-LAIN
18. Menggunakan fasilitas hotel : Ya / Tidak
19. Batas waktu pengumpulan formulir dan persyaratan pling lambat 3 Oktober 2022
20. Pada saat ujian berbngsung mohon membawa KTP atau SIM ash.
PERSYARATAN
LAINNYA daftar wajib melampirkan surat tugas,Iota warna ukuran 3 x 4 dan
Peserta pelatihan dg ujian, fO'tokopi KTP.
saat
Peserta yahg ts!»h r¿semlliki akun pesena di LKPP tidak perlu mengisi poin 5 dan 6, namun melengkapi
isian
e|$a }$j]ttjt• \) t,j$ej'yI$M ; .............................••••••••••••••••••••• ) a *d • •••••••••' ••
Belum memiliki sertifikat PBJ Tingkat Dasar/Level-1

Tanda tangan
pendaftar

Nama pendahar

CATATAN : r ormulir pendaQaran dan buMi transfer mohon diemail ke lppapsi@yahoo.com u

pref.sarmanu@yahoe.com. Mohon konfirmasi setelah meng-email.ke WA Sarrnanu 0612-3235-841,
Nisa 0856-305&535, Halimatus 0812-5267-524 5, Karina 0823 3882 9782 dan Mufa 0812-5090-311