Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
WISMA INDAH
Jl.Pattimura No. 11 Bojonegoro Kode Pos 62112
Telp. (0353) 882278 Email : pkmwismaindah@gmail.com
BOJONEGORO

BERITA ACARA KERUSAKAN VAKSIN

Nomor : 440/160/412.202.37/2021

Tanggal : 7 September 2021

Pada hari ini Selasa Tanggal Tujuh bulan September Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
kami yang bertandatangan dibawah :

Nama : dr. Fifin Erliana

NIP : 19750203 200604 2 017

Jabatan : Kepala Puskesmas

Alamat : Jl. Pattimura No. 11 Kel. Ledok Kulon Rt.004 Rw.006 Bojonegoro

Menyatakan bahwa telah terjadi kerusakan vaksin Covid dengan No.Bacth 202011048
Sejumlah 1 Vial ( 10 Dosis) dikarenakan pecah terjatuh.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KOORDINATOR KEPALA
IMUNISASI PUSKESMAS WISMA INDAH PUSKESMAS WISMA INDAH

Atik Kusumawati, A.Md. Keb dr. Fifin Erliana


NIP. 19840602 201704 2 003 NIP.19750203 200604 2 017

Anda mungkin juga menyukai