DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
WISMA INDAH
Jl.Pattimura No. 11 Bojonegoro Kode Pos 62112
Telp. (0353) 882278 Email : pkmwismaindah@gmail.com
BOJONEGORO
Nomor : 440/160/412.202.37/2021
Pada hari ini Selasa Tanggal Tujuh bulan September Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
kami yang bertandatangan dibawah :
Alamat : Jl. Pattimura No. 11 Kel. Ledok Kulon Rt.004 Rw.006 Bojonegoro
Menyatakan bahwa telah terjadi kerusakan vaksin Covid dengan No.Bacth 202011048
Sejumlah 1 Vial ( 10 Dosis) dikarenakan pecah terjatuh.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
KOORDINATOR KEPALA
IMUNISASI PUSKESMAS WISMA INDAH PUSKESMAS WISMA INDAH