RSUD SUMBERREJO

Jl. Raya Sumberrejo 231 Bojonegoro

FORM SKRINING COVID-19

IDENTITAS

Nama : Umur : ○ Laki - Laki ○ Perempuan

INFORMASI KLINIS
Demam/Riwayat demam ⁰C ○ Riwayat Demam ○ Tidak
Batuk ○ Ya ○ Tidak ○ Tidak Tahu
Sesak ○ Ya ○ Tidak ○ Tidak Tahu
Nyeri tenggorokan ○ Ya ○ Tidak ○ Tidak Tahu

Tgl pertama kali timbul gejala ( demam / riwayat

…...... / …....... / ….......
demam / batuk / sesak / nyeri tenggorokan)

○ Suami ○ Isteri ○ Anak

Tinggal serumah dengan siapa saja ○ Orang tua ○ Menantu ○ Kakek

○ Cucu ○ Lain - lain …......................

○ Batuk ○ Sesak ○ Demam / riwayat demam

Apakah anggota keluarga ada yang mengeluh :
○ Nyeri tenggorokan ○ Badan Pegal ○ Tidak

Apakah pasien pernah kontak/menangani pasien

○ Ya ○ Tidak
terkonfirmasi/probable COVID-19

Negara* : Tiongkok, Singapura, Jepang,

Riwayat bepergian/kontak dengan orang ke Luar Korea Selatan, Malaysia, Vietnam,
○ Ya ○ Tidak
Negeri 2 minggu terakhir* Amerika Serikat, Jerman, Perancis,
Inggris, Spanyol, Thailand

Apakah pasien ada riwayat perjalanan ke luar kota

○ Ya ○ Tidak
dalam 2 minggu terakhir

Jika ya, dari daerah / kota mana ?

Apakah ada anggota keluarga yang baru datang

○ Ya ○ Tidak
dari luar kota bojonegoro dalam 1 bulan terakhir ?

Jika ada :
* Dari daerah / kota mana ?

* Kapan ? Tanggal berapa ?

* Urusan apa ?

Bojonegoro, …......................
Yang menyatakan Saksi I Saksi II
Pasien / Wali Petugas Penanya Keluarga
(…...........................) (…...........................) (…...........................)