SCENARIO PASIEN RUJUKAN

1. Pemain :
a. Perawat
b. Dokter
c. Pasien
d. Keluarga pasien
e. Perawat ruangan
f. Perawat dan dokter rumah sakit rujukan
2. Take 1
Perawat ruangan menelpon ke ruang tim ambulance untuk mengintruksikan akan adanya pasien
rujukan

Take 2
Perawat dan dokter menuju ke ruangan pasien tempat pasien dirawat

Take 3
Perawat dan dokter menyapa pasien untuk memberikan sebuah greating ke pasien ( sambal
mencuci tangan dengan handrub , memperkenalkan diri, dan memberitahukan maksud dan
tujuannya untuk dilakukan rujuk. Mengidentifikasi pasien melalui gelang pasien. Melakukan
anamnesa dan pemeriksaan tanda-tanda vital guna mempersiapkan pasien akan dirujuk.
Kemudian menjelaskan hasil pemeriksaan tanda-tanda vital ke pasien dan keluarga, kemudian
memberikan KIE dan mintakan tanda tangan ke pihak keluarga untuk persetujuan untuk
dilakukannya tindakan rujuk pasien. Kemudian pamit dari tempat tidur pasien dan berjabat
tangan guna memberikan support ke pasien agar lebih tenang dan semangat.

Take 4
Dokter menghubungi MOD sanglah dan membuatkan form rujuk
( isi skrining nyeri, resiko jatuh, derajat pendampingan, obat dan BHP)

Take 5
Dokter dan tau perawat membuat sisrute

Take 6
Tim ambulance menjemput pasien ke ruangan pasien tempat pasien dirawat menuju ambulance
rujuk

Take 7
Observasi tanda-tanda vital pasien yang akan dirujuk selama perjalanan rujuk hingga tiba di
rumah sakit rujukan

Take 8
Tiba dirumah sakit rujukan dan melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dan keadaan umum
pasien.
Take 9 setelah tiba di rumah sakit rujukan pasien diperiksa oleh tim triage rumah sakit rujukan
kemudian di bawa masuk ke ruangan yang dituju setelah itu perawat dan dokter melakukan
timbang terima (operan) dengan perawat dan dokter dirumah sakit rujukan
TAKE 1
o Perawat rungan : “ selamat siang saya perawat _____ dari ruang hcu “
o Tim ambulance : “ selamat siang saya ___ dari tim ambulance ada yang bisa saya bantu “
o Perawat ruangan : “ menginformasikan dari ruangan hcu ada rencana rujuk pasien ke
rumah sakit prof.dr ngurah Denpasar atas nama Mr x usia 50 th laki-laki dengan diagnosa
xxxxxxxxxx”
o Tim ambulance : “ apakah pasien sudah siap untuk dilakukan rujuk?”
o Perawat ruangan :” sedang saya siapkan tuntuk dokumen dan pelaporannya , setelah
semua siap saya akan menghubungi anda kembali.”
o Tim ambulance :” nggih ditunggu informasinya.”

TAKE 2 -3

o Dokterpun tiba diruangan tempat pasien dirawat yang akan dirujuk didampingi perawat
ruangan
o Dokter :” bagaimana kondisi pasien saya yang sudah saya rencanakan untuk rujuk ?”
o Perawat ruangan :” sementara masih dalam kondisi aman dokter , td xx N xx RR xx S xx
SPO2 xx dokter , sementara keluhan pasien hanya di nyerinya saja dokter masih dalam
skala 6 dokter , sudah diberikan obat sesuai yang dokter instruksikan pukul 10.00 tadi
dokter.”
o Dokter :” mari kita ke pasien untuk melihat kondisi pasiennya.”
o Perawat ruangan : “ baik dokter.”
o Sebelum masuk ke ruangan pasien dokter dan perawat mencuci tangan dengan handrub
yang ada di depan pintu kamar pasien
o Perawat ruangan :” selamat siang ibuk bapak , ini dokter xx penanggung jawab pasien
akan memeriksa kondisi pasien.
o Dokter :” selamat siang,( sambal menjabat tangan pasien dan melihat gelang identitas
pasien) dengan bapak siapa ? umur ? .. bagaimana pak ? apa ada keluhan untuk hari ini
bapak ?”
o Pasien :” siang dokter , sebetulnya saya sedikit bingung dengan apa yang saya rasakan
sekarang , nyeri pinggang saya tidak hilang dokter sudah seminggu ini saya terus
merasakan nyeri ini hilang timbul dokter , setelah perawat menyuntikkan obat baru
enakan nyerinya. Selepas itu nyerinya akan timbul lagi dokter, bagaimana itu dokter
nggih. ?
o Dokter :” iya pak sesuai dengan diagnosa yang saya jelaskan waktu pemeriksaan
pertama memang nyerinya akan hilang timbul , saya merencanakan untuk dilakukannya
pemeriksaan MRI namun saying di rumah sakit kita tidak mempunyai alat tersebut , dan
harus dikirim ke rumah sakit prof.dr.ngurah di Denpasar, itu tujuan saya kemari ingin
menjelaskan tujuan saya visit eke bapak untuk memberitahuakn tujuan bapak dirujuk
selain untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut dengan dokter specialist yang
khusus merawat penyakit bapak , juga untuk dilakukannya pemeriksaan MRI yang saya
sudah jelaskan hanya ada di rumah sakit tersebut.,,
o Pasien :” berarti apakah penyakit saya ini sudah cukup parah dokter ? apa saya bisa
sembuh dari penyakit saya ini dokter ?
 o Dokter :” dokter dan tenaga medis lain pasti akan melakukan yang terbaik untuk
kesembuhan bapak, tugas bapak dan keluarga berdoa agar lancer pengobatannya
disana.”
o Keluarga :” tapi dokter maaf saya orang yang tidak mampu dan saya tidak ada
kendaraan untuk pergi ke ruamh sakit tersebut”
o Perawat :” bapak dan ibu tenang ini tetap tertanggung oleh bpjs , dan untuk
transportasinya kami dirumah sakit ini memiliki Tim ambulance yang sigap membantu
ibuk dan bapak siap mengantarkan bapak ke rumah sakit tujuan bapak dan ibuk tanpa
dipungut biaya apapun. “
o Keluarga :” terimakasih banyak dokter dan suster sudah membantu saya dan keluarga
saya.”
o Dokter :” baik jika setuju untuk dilakukan rujuk , suster tolong dipersiapkan dokumen
dan siapkan pasiennya ya .”
o Suster :” nggh dokter saya siapkan “ mohon untuk menghubungi MOD rs prof.dr.ngurah
nya dokter dan mengisi form yang sudah saya siapkan “
o Dokter :” saya permisi dulu ya bapak ibuk untuk mempersiapkan dokumen yang akan
disertakan rujuk , selamat siang :”

Take 4

o Dokter menghubungi MOD rs prof.dr.ngurah

o Dokter :” selamat siang dokter maaf mengganggu saya dokter xx dari rsud buleleng izin
merujuk pasien atas nama mr x usia 50 th laki- laki dengan diagnosa xxxxxx ( secara
SOAP)
o Mod rujukan :” baik mohon dikirimkan berkas-berkas rujuk beserta hasil pemeriksaan
penunjangnya ya .” setelah di acc mohin dibuatkan sisrutenya agar segera kami proses
o Dokter :” baik dokter segera kami kirimkan”
o Setelah di acc oleh mod rumah sakit rujukan dokter dan atau perawat membuat sisrute
rujukan
o Perawat ruangan menguhubungi tim ambulance untuk menjemput pasien ke ruangan
tempat pasien dirawat..
o Perawat ruangan :” selamat siang saya perawat xx dari ruang xx yang sebelumnya
menghubungi terkaita adanya pasien rencana rujukan ke rumah sakit prof dr ngurah
Denpasar , menginformasikan bahwa pasien telah siap untuk dilakukan rujuk, sisrute
dan dokumen sudah siap.
o Tim ambulance :” siap tim ambulance siap laksanakan.” Meluncur mohon ditunggu
o Tim ambulance menjemput pasien ke ruangan pasien tempat pasien dirawat menuju
ambulance rujuk
o Tim ambulance :” selamat siang sus dimana pasien yang akan dirujuk ?
o Perawat ruangan :” selamat siang , di bed xx pak , mohon dibantu nggh …”
o Tim ambulance :” selamat siang pak saya dari tim ambulance yang bertugas untuk
mengantarkan bapak ke rumah sakit tujuan , ditemani dengan saya sebagai perawat dan
pak supor ambulance yang sudah tersertifikat di jalan .
o Pasien dan keluarga :” baik terimakasih banyak ya xx mohon bantuannya .. “\
o Pasien pun pindah dari ruangan ke ambulance rujuk kemudian pasien berangkat ke
rumah sakit tujuan ,,, “
o Perawat melakukan pemeriksaan tandaa-tanda vital secara berkala guna memastikan
pasien dalam keadaan aman selama dalam perjalanan rujuk.
o Akhirnya pasien tiba di rumah sakit rujukan dengan aman dan perawat ambulance
menulis di catatan tanda-tanda vital ..
o Tim ambulance :” selamat sore dari rsud buleleng menuju smf bedah saraf dengan
dokter x sebagai dokter penerimanya .
o Dokter triage :” baik ,, sebelum ke smf tujuan saya memeriksa pasien terlebih dahulu ,,
………………………………….. baik tanda-tanda vital pasien aman silahkan menuju smf tujuan
dengan dokter xx ya ..
o Tim ambulance :” terimakasih dokter … (menuju smf tujuan) selamat sore dari rsud
buleleng merujuk pasien dengan dokter penerima dokter xx
o Dokter xx :” selamat sore saya dokter xx selaku penerima rujukan , baik ada yang bisa
saya bantu
o Tim ambulance :” niki pasien atas nama xx usia 50 th laki-laki dengan diagnosa xxxxxxxx
dirujuk karena penanganan lebih lanjut serta dilakukan pemeriksaan penunjang yang
diminta untuk memeriksa pasienya dokter , td xx N xx RR xx S xx SPO2 xx selama
perjalanan pasien mendapatkan antinyeri yaitu ketorolac 1 ampul dan ranitidine 1 amp
dokter
o Dokter xx :” untuk hasil lab yang dari rumah sakit anda apakah sudah lengkap ? “
o Tim ambulance :” sesuai yang dilaporkan disisrute dokter sudah lengkap serta antigen
terbaru dari pasiennya dokter
o Dokter xx :” baik rujukan saya terima minta tolong tuntuk didaftarkan pasiennya ke
admisi dan dibawa kembali ke sini nggih , silahkan operan dengan perawat saya
o Tim ambulance operan pasien yang dirujuk dengan perawat yang dirujuk
o Tim ambulance pun kembali ke