RM - SP 02.

A Hal 1-1

YAYASAN KARTIKA EKA PAKSI No. RM :

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI Nama :
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT Label Identitas
Jenis Kelamin :
Jl. Encep Kartawiria Cimahi Pasien
Telp. (022) - 86001401, 86001402, 86001403 Tanggal Lahir :

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan : Badi Soerachman, drg., Sp.KG
Pemberi Informasi : Badi Soerachman, drg., Sp.KG
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan : Rezky aditia
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)
1 Diagnosis (WD & DD) Pulpitis Irreversibel V
2 Dasar Diagnosis Anamnesis, Pemeriksaan Klinis dan Penunjang V
3 Tindakan Kedokteran Perawatan Saluran Akar V
4 Indikasi Tindakan Karies Mencapai Pulpa (eksponasi pulpa) V
5 Tata Cara
A. Tipe Anastesi Anastesi local (infiltrasi) / intraligament V
B. Uraian singkat Prosedur Buka cavum – preparasi saluran akar – medikasi - obturasi V
6 Tujuan Eliminasi etiologi dan mempertahankan gigi V
7 Risiko dan Komplikasi Sakit, Rasa tidak nyaman V
8 Prognosis Baik V
9 Alternatif dan Risiko Pencabutan  kehilangan gigi V
10 Lain – lain -
Konsultasi -

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas
serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.
Tanda tangan

Badi S, drg., Sp.KG

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri
tanda/paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya.
Tanda tangan*

Rezky aditia

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama ......................... Rezky aditia......................... Usia 27 tahun,
laki-laki/perempuan**, alamat ...................Cibeber - Cimahi......................... Dengan ini saya menyatakan
persetujuan untuk dilakukannya tindakan................Perawatan Saluran Akar.............. terhadap saya
/..................................................... saya** bernama ............................................., usia .............. tahun,
laki-laki/perempuan**, alamat ...........................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan diatas
kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Cimahi, 01 Februari 2021 jam 09.30

yang menyatakan*, Dokter, Saksi,

(.............Rezky aditia...........) (........Badi S, drg., Sp.KG...........) (…...Ajeng surkatikasari.....)

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak bisa menerima informasi maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
**) Coret yang tidak diperlukan
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas