Form 2

LAMPIRAN
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Fitrah Putra Irwan

Tempat /Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
NPA IDI
No Ijazah Dokter Umum / Spesialis
No. Sertifikat Kompetensi
Jenis Kompetensi
: Sidrap Pangkajene, 19 Oktober 2000
: Laki-laki
: 123
: 032/A.08/FKD-PD/UMI/2023
: 1224/KDI/SK/PNUK.29/VIII/2023
: Dokter Umum

No. STR : EX00000071862391

Tanggal berakhir STR : Selama Masa Internsip

Alamat : Jl. Usman Jafar Kelurahan Empagae

Menyatakan bahwa pada saat ini tidak sedang dalam pemeriksaan Majelis Kehormatan Etik Kedokteran
(MKEK), menjalani sanksi etik atau sanksi pidana serta selama menjalankan praktik kedokteran akan
mematuhi hal – hal berikut :
a. Baku profesi mutakhir dan tertinggi
b. Etika kedokteran sebagaimana tertuang dalam KODEKI
Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar dan sungguh – sungguh dengan penuh tanggung
jawab berdasarkan sumpah dokter dan tradisi luhur kedokteran. Apabila ternyata pernyataan ini tidak
benar, saya bersedia rekomendasi ijin praktek saya dicabut sesuai dengan sanksi pada pasal 31 ayat (2)
Permenkes No. 2052/Menkes/Per/X/2011*)

Sidenreng Rappang, 22 November 2023

Hormat saya,

Materai

dr. Fitrah Putra Irwan

N.B :

)
* Sanksi administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa lisan, tertulis, sampai dengan
pencabutan SIP.