Anda di halaman 1dari 14

TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER

TOPIK : Gangguan Somatoform


BAGIAN : Kesehatran Jiwa
HARI/TGL :

Data Pasien
- Nama :
- Umur :
- Alamat :
- Pekerjaan :
- Suku :

Status Medis Pasien


- Keadaan Umum

- Anamnesis

- Pemeriksaan Fisis

- Pemeriksaan Penunjang

- Diagnosis
- Differential Diagnosis

- Prognosis
- Pengobatan

- Follow Up

Diskusi (Hasil feedback dari pembimbing)

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(……………………………………….) (Ni’ma Sahabuddin)


Stb. 111 2020 2041
TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER
TOPIK : Gangguan Panik
BAGIAN : Kesehatan Jiwa
HARI/TGL :

Data Pasien
- Nama :
- Umur :
- Alamat :
- Pekerjaan :
- Suku :

Status Medis Pasien


- Keadaan Umum

- Anamnesis

- Pemeriksaan Fisis

- Pemeriksaan Penunjang

- Diagnosis
- Differential Diagnosis

- Prognosis
- Pengobatan

- Follow Up

Diskusi (Hasil feedback dari pembimbing)

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(……………………………………….) (Ni’ma Sahabuddin)


Stb. 111 2020 2041
TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER
TOPIK : Skizofrenia
BAGIAN : Kesehatan Jiwa
HARI/TGL :

Data Pasien
- Nama :
- Umur :
- Alamat :
- Pekerjaan :
- Suku :

Status Medis Pasien


- Keadaan Umum

- Anamnesis

- Pemeriksaan Fisis

- Pemeriksaan Penunjang

- Diagnosis
- Differential Diagnosis

- Prognosis
- Pengobatan

- Follow Up

Diskusi (Hasil feedback dari pembimbing)

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(……………………………………….) (Ni’ma Sahabuddin)


Stb. 111 2020 2041
TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER
TOPIK : Gangguan Psikotik
BAGIAN : Kesehatan Jiwa
HARI/TGL :

Data Pasien
- Nama :
- Umur :
- Alamat :
- Pekerjaan :
- Suku :

Status Medis Pasien


- Keadaan Umum

- Anamnesis

- Pemeriksaan Fisis

- Pemeriksaan Penunjang

- Diagnosis
- Differential Diagnosis

- Prognosis
- Pengobatan

- Follow Up

Diskusi (Hasil feedback dari pembimbing)

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(……………………………………….) (Ni’ma Sahabuddin)


Stb. 111 2020 2041
TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER
TOPIK : Gangguan Skizoafektif
BAGIAN : Kesehatan Jiwa
HARI/TGL :

Data Pasien
- Nama :
- Umur :
- Alamat :
- Pekerjaan :
- Suku :

Status Medis Pasien


- Keadaan Umum

- Anamnesis

- Pemeriksaan Fisis

- Pemeriksaan Penunjang

- Diagnosis
- Differential Diagnosis

- Prognosis
- Pengobatan

- Follow Up

Diskusi (Hasil feedback dari pembimbing)

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(……………………………………….) (Ni’ma Sahabuddin)


Stb. 111 2020 2041
TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER
TOPIK : Gangguan Cemas Menyeluruh
BAGIAN : Kesehatan Jiwa
HARI/TGL :

Data Pasien
- Nama :
- Umur :
- Alamat :
- Pekerjaan :
- Suku :

Status Medis Pasien


- Keadaan Umum

- Anamnesis

- Pemeriksaan Fisis

- Pemeriksaan Penunjang

- Diagnosis
- Differential Diagnosis

- Prognosis
- Pengobatan

- Follow Up

Diskusi (Hasil feedback dari pembimbing)

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(……………………………………….) (Ni’ma Sahabuddin)


Stb. 111 2020 2041
TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER
TOPIK : Gangguan Campuran Cemas Depresi
BAGIAN : Kesehatan Jiwa
HARI/TGL :

Data Pasien
- Nama :
- Umur :
- Alamat :
- Pekerjaan :
- Suku :

Status Medis Pasien


- Keadaan Umum

- Anamnesis

- Pemeriksaan Fisis

- Pemeriksaan Penunjang

- Diagnosis
- Differential Diagnosis

- Prognosis
- Pengobatan

- Follow Up

Diskusi (Hasil feedback dari pembimbing)

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(……………………………………….) (Ni’ma Sahabuddin)


Stb. 111 2020 2041

Anda mungkin juga menyukai