Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Rekomendasi Sip Sementara

    Diunggah oleh

    Safira Nur Askarina
    16 tayangan2 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    16 tayangan2 halaman

    Formulir Rekomendasi Sip Sementara

    Diunggah oleh

    Safira Nur Askarina

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    `FORMULIR REKOMENDASI IZIN PRAKTIK DOKTER (SIP) SEMENTARA

    Kepada Yth :
    Ketua IDI Cabang Bantul

    Dengan Hormat,
    Pas foto 3x4
    Yang Bertanda tangan di bawah ini saya :

    Nama : dr. Safira Nur Askarina


    Tempat/Tgl.Lahir : Banjarbaru, 20 Agustus 1993
    Jenis Kelamin : Perempuan
    Alamat Rumah : Jalan Dipowinatan MG 1 Nomor 176, Keparakan,
    Mergangsan, Yogyakarta
    Anggota IDI Cabang : Sleman
    NPA IDI : 179940
    No Hp/WA : 0895366657529
    Jenis Kompetensi : Dokter Umum
    No Sertifikat Kompetensi : 0010011190120178744
    No.STR : 3421100118187129
    Tgl. Berakhir STR : 20 Agustus 2023

    Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi SIP Sementara Praktek ke 1 (Satu) di


    Nama Faskes : Rumah Sakit Khusus Bedah Ringroad Selatan
    Alamat : Jalan Ringroad Selatan, Glugo, Pangungharjo, Sewon, Bantul
    Hari : Senin - Minggu
    Jam : 07.00 - 14.00
    Demikian permohonan saya, atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih

    Bantul, 28 Agustus.2023
    Hormat Saya

    dr. Safira Nur Askarina

    NPA IDI : 179940


    Lampiran :

    ● Fc KTP

    ● FC KTA

    ● FC IJAZAH

    ● FC STR

    ● FC Serifikat Kompetensi

    ● Pas foto 3X4 1 Lembar 1 SIP

    ● FC SIP yang Telah dimiliki


    ● Surat rekomendasi dari KRIP IDI WILAYAH DIY bagi dokter spesialis

    ● Kalau Anggota IDI Dari Luar Bantul harus ada pengantar dari IDI Setempat

    Anda mungkin juga menyukai