FOLLOW UP MEDICAL CHEK UP

Pernyataan Pasien
 Saya, dengan ini menyatakan bahwa data pribadi berikut adalah lengkap dan benar.
 Saya, dengan ini memberi kuasa kepada dokter spesialis, dokter umum atau klinik, dengan siapa
saya telah diperiksa, untuk memberikan keterangan lengkap mengenai keadaan kesehatan/ penyakit
saya termasuk data medis terdahulu kepada perusahaan tempat saya bekerja.
Tanda Tangan Pasien:

_________________________________________________________________
Data Pribadi Pasien
Nama : ____________________________________________________________ L / P
Perusahaan : ______________________________________ Pekerjaan: _________________
Alamat : ________________________________________________________________
Jenis MCU : Pribadi / Sebelum Bekerja / Penempatan / Dinas / Khusus *
Tanggal MCU : ________________________________________________________________
Temuan Hasil MCU
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Rencana Tindak Lanjut MCU
Anamnesis : ________________________________________________________________
Pemeriksaan Fisik : ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Pemeriksaan Penunjang : ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Diagnosis Kerja : ________________________________________________________________
Terapi : ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Rekomendasi Pengobatan/ Tindakan Medis Lanjutan :
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Nama Dokter: Tanda Tangan:

____________________________________ _______________________________________