PRAKTEK DOKTER

dr. FEBBY FELITA HARSONO

Jl. Soekarno Hatta no 101, Terbanggi Marga Kec Sukadana, Lamtim

SURAT RUJUKAN

Yth, TS. Dokter Ahli : _____________________________

Di : _____________________________
Mohon pemeriksaan / pengobatan lebih lanjut terhadap penderita yang Ber-
Nama : _____________________________
Umur / tgl lahir : _____________________________
Alamat : _____________________________
Anamnesa

1. TD__________/mmHg, N__________/m, S__________/° C

2. Diagnosa sementara : _____________________________
3. Obat yang telah di berikan : _____________________________

Dr. Febby Felita Harsono

PRAKTEK DOKTER
dr. FEBBY FELITA HARSONO
Jl. Soekarno Hatta no 101, Terbanggi Marga Kec Sukadana, Lamtim

SURAT RUJUKAN

Yth, TS. Dokter Ahli : _____________________________

Di : _____________________________
Mohon pemeriksaan / pengobatan lebih lanjut terhadap penderita yang Ber-
Nama : _____________________________
Umur / tgl lahir : _____________________________
Alamat : _____________________________
Anamnesa

1. TD__________/mmHg, N__________/m, S__________/° C

2. Diagnosa sementara : _____________________________
3. Obat yang telah di berikan : _____________________________

Dr. Febby Felita Harsono