Pacitan . . . . . . . . . . , . . . . . . .

Kepada
Yth. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .
di
................

FORMULIR PERMINTAAN CUTI DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama NIP
Jabatan Masa Kerja
Unit Kerja
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara
III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal s/d
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
TELP
Hormat saya,

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
NIP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI ****

SEKRETARIS
DINAS KESEHATAN

BAMBANG W, SKM, M
196211229 198702 1 00
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA DINAS KESEHA

KABUPATEN PACITA

dr. EKO BUDIONO, M

19600208 198902 1 00

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tandan centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Ditanda centang (√) dan alasannya. .
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 Pacitan . . . . . . . . . . , . . . . . . .

Yth. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .

................

MINTAAN CUTI DAN PEMBERIAN CUTI

Hormat saya,

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
NIP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TIDAK DISETUJUI ****

SEKRETARIS
DINAS KESEHATAN

BAMBANG W, SKM, M.P.H

196211229 198702 1 003
G MEMBERIKAN CUTI**
TIDAK DISETUJUI****

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PACITAN

dr. EKO BUDIONO, MM

19600208 198902 1 004
 Kepada
Yth. Sdr.Sekretaris Daerah Kabupaten Pacitan
di
PACITAN

PERMINTAAN CUTI DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama NIP
Jabatan Masa Kerja
Unit Kerja
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara
III. ALASAN CUTI :

IV. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal s/d
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
TELP
Hormat saya,

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
NIP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Dinas kesehatan

Kabupaten Pacitan

dr.EKO BUDIONO,MM
Pembina Utama muda
NIP. 19600208 198902 1 004
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN PACITAN

Drs. SUKO WIYONO,MM

Pembina Utama Madya
NIP.19591017 1985031 015
Tembusan disampaikan Kepada :
1. BKPPD Kabupaten Pacitan
2. Inpektur Kab.Pacitan
3. Ka Upt Puskesmas
4. Ybs
5.Arsip.
 Pacitan , 05 Maret 2018
Kepada
Yth. Sdr.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten P
di
PACITAN

PERMINTAAN CUTI DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama dr.NATSIR NUGROHO NIP. 19611001 198910 1 001
Jabatan Kepala Upt Puskesmas Ngadirojo Masa Kerja 28 Tahun 05
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI :

Mencarikan Anak Sekolah

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 (hari) mulai tanggal 19 Maret 2018 s/d 24 Mare

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6 hari 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat saya,
Lingkungan Barehan RT 02 RW 12 kelurahan
Sidoharjo Pacitan
Dr. NATSIR NUGROHO
NIP. 19611001 198910 1 001
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI***
Sekretaris Dinas K
Kabupaten Pa

BAMBANG WIDJONAR
NIP. 196211229 198
Pembina Tk
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Dinas ke
Kabupaten Pa

dr.EKO BUDIO
Pembina Utam
NIP. 196211229 19

Tembusan disampaikan Kepada :

1. BKPPD Kabupaten Pacitan
2. Inpektur Kab.Pacitan
3. Ka Upt Puskesmas Ngadirojo
4. Ybs
5.Arsip.

Pacitan , 05 Maret 2018

Kepada
Yth. Sdr.Kepala BKPPD Kabupaten Pacitan
di
PACITAN

PERMINTAAN CUTI DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama NIP.
Jabatan Masa Kerja
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI :

IV. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal s/d

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
TELP
Hormat saya,

Contoh RT 02 RW 12

NIP.

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Sekretaris Dinas K
Kabupaten Pa
 BAMBANG WIDJONAR
Pembina T
NIP. 196211229 198

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Dinas ke
Kabupaten Pa

dr.EKO BUDIO
Pembina Utama
NIP. 196211229 198

Tembusan disampaikan Kepada :

1. BKPPD Kabupaten Pacitan
2. Inpektur Kab.Pacitan
3. Ka Upt Puskesmas
4. Ybs
5.Arsip.
 Pacitan , 05 Maret 2018

Yth. Sdr.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan

PACITAN

NTAAN CUTI DAN PEMBERIAN CUTI

28 Tahun 05 bln
acitan

24 Maret 2018

CUTI

Hormat saya,

Dr. NATSIR NUGROHO

NIP. 19611001 198910 1 001
NG**
TIDAK DISETUJUI****
Sekretaris Dinas Kesehatan
Kabupaten Pacitan

BAMBANG WIDJONARKO,SKM,MPH
NIP. 196211229 198702 1 003
Pembina Tk.I
ENANG MEMBERIKAN CUTI**
TIDAK DISETUJUI****

Kepala Dinas kesehatan

Kabupaten Pacitan

dr.EKO BUDIONO,MM
Pembina Utama muda
NIP. 196211229 198702 1 003
 Pacitan , 05 Maret 2018

Yth. Sdr.Kepala BKPPD Kabupaten Pacitan

PACITAN

NTAAN CUTI DAN PEMBERIAN CUTI

tan

Hormat saya,

NIP.

*
TIDAK DISETUJUI****

Sekretaris Dinas Kesehatan

Kabupaten Pacitan
 BAMBANG WIDJONARKO,SKM,MPH
Pembina Tk.I
NIP. 196211229 198702 1 003

ANG MEMBERIKAN CUTI**

TIDAK DISETUJUI****

Kepala Dinas kesehatan

Kabupaten Pacitan

dr.EKO BUDIONO,MM
Pembina Utama muda
NIP. 196211229 198702 1 003
 Pacitan 15 Agustus 2018
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan
di
PACITAN

PERMINTAAN CUTI DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama WHETY CAHYA ANDAYANI NIP 19790529 200801 2 011
Jabatan PERAWAT PELAKSANA Masa Kerja 13 Tahun 08 bln
Unit Kerja UPT PUSKESMAS BANDAR
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara
III. ALASAN CUTI :

Kepentingan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 (hari Kerja)* mulai tanggal 29/10/2018 s/d 04/11/2018
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6H 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
TELP 081216190128
Hormat saya,

Dusun Krajan RT.01 RW.03 Desa Sempu Kec. Nawangan

Kab. Pacitan
(WHETY CAHYA ANDAYANI)
NIP.19790529 200801 2 011
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI ****

Pertimbangan Atasan Langsung

Kepala UPT Puskesmas Bandar

dr. FITRI JULIARTO

NIP.19830723 201001 1 018

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PACITAN

dr. EKO BUDIONO, MM

19600208 198902 1 004
Tembusan disampaikan Kepada :
1. BKPPD Kabupaten Pacitan
2. Inpektur Kab.Pacitan
3.Ka Upt Puskesmas Bandar
4.Ybs.
5.Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANDAR
Jl. Raya Bandar Telp. (0357) – 331026 Kode Pos (63583)
PA C I TA N

NO : 800/ /403.36.19/2018

SURAT PENGANTAR
NO ISI SURAT BANYAKNYA KETERANGAN

1 Bersama ini kami kirimkan Surat Cuti 1 BENDEL Dikirim dengan hormat, agar
a/n Budi Adi Santoso NIP.19790916 dapat di pergunakan seper
201001 1 012 tahun 2018 UPT. lunya
Puskesmas Bandar.

BANDAR, 15 November 2018

Plt. KEPALA Sub Bag TU PUSKESMAS BANDAR

ARIES FAHRUDIN
NIP. 19840403 200903 1 004
 Pacitan 15 Agustus 2018
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan
di
PACITAN

PERMINTAAN CUTI DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama WHETY CAHYA ANDAYANI NIP 19790529 200801 2 011
Jabatan PERAWAT PELAKSANA Masa Kerja 13 Tahun 08 bln
Unit Kerja UPT PUSKESMAS BANDAR
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara
III. ALASAN CUTI :

Menjalankan Ibadah Umroh

IV. LAMANYA CUTI

Selama 09 (hari Kerja)* mulai tanggal 27/10/2018 s/d 04/11/2018
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 03 H 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
TELP 081216190128
Hormat saya,

Mekah, Saudi Arabia

(WHETY CAHYA ANDAYANI)
NIP.19790529 200801 2 011
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI ****

Pertimbangan Atasan Langsung

Kepala UPT Puskesmas Bandar

dr. FITRI JULIARTO

NIP.19830723 201001 1 018

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PACITAN

dr. EKO BUDIONO, MM

19600208 198902 1 004
Tembusan disampaikan Kepada :
1. BKPPD Kabupaten Pacitan
2. Inpektur Kab.Pacitan
3.Ka Upt Puskesmas Bandar
4.Ybs.
5.Arsip
 Pacitan 11 Desember 2018
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan
di
PACITAN

PERMINTAAN CUTI DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama NANIK PUJIASTUTI NIP 19830807 201001 2 030
Jabatan REKAM MEDIS Masa Kerja 06 Tahun 00 bln
Unit Kerja UPT PUSKESMAS BANDAR
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan √
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara
III. ALASAN CUTI :

Melahirkan

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 bulan mulai tanggal 12/01/2019 s/d 12/04/2019
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
TELP 081329135717
Hormat saya,

Dusun Ngasem RT.02 RW.01 Desa Banyakprodo Kecamatan

Tirtomoyo Kabupaten Wonogiri
(NANIK PUJIASTUTI)
NIP.19830807 201001 2 030
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI ****

Pertimbangan Atasan Langsung

Kepala Puskesmas Bandar

dr. FITRI JULIARTO

NIP.19830723 201001 1 018

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PACITAN

dr. EKO BUDIONO, MM

19600208 198902 1 004
Tembusan disampaikan Kepada :
1. BKPPD Kabupaten Pacitan
2. Inpektur Kab.Pacitan
3.Ka Upt Puskesmas Bandar
4.Ybs.
5.Arsip
 Pacitan 05 Desember 2018
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan
di
PACITAN

PERMINTAAN CUTI DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama dr. NOVA ANGRA MAYA NRPK 13.7.0101134
Jabatan DOKTER NUSANTARA SEHAT Masa Kerja
Unit Kerja UPT PUSKESMAS BANDAR
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara
III. ALASAN CUTI :

MENIKAH

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 (hari Kerja)* mulai tanggal 17/12/2018 s/d 29/12/2018
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 0H 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
TELP 082281417207
Hormat saya,
Perumahan Puri Maya
Cluster Anggrek Blok-E No.5
Kelurahan Mayang Mangurai
Kecamatan Kota Baru (dr. NOVA ANGRA MAYA)
JAMBI
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI ****

Pertimbangan Atasan Langsung

Kepala UPT Puskesmas Bandar

dr. FITRI JULIARTO

NIP.19830723 201001 1 018

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PACITAN

dr. EKO BUDIONO, MM

19600208 198902 1 004
Tembusan disampaikan Kepada :
1. BKPPD Kabupaten Pacitan
2. Inpektur Kab.Pacitan
3.Ka Upt Puskesmas Bandar
4.Ybs.
5.Arsip
 Pacitan . . . . . . . . . . , . . . . . . .
Kepada
Yth. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .
di
................

PERMINTAAN CUTI DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama NIP
Jabatan Masa Kerja
Unit Kerja
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara
III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal s/d
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
TELP
Hormat saya,

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
NIP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI ***

SEKRETARIS
DINAS KESEHAT

BAMBANG W, SKM
196211229 198702
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA DINAS KESE

KABUPATEN PAC

dr. EKO BUDIONO

19600208 198902 1

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tandan centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Ditanda centang (√) dan alasannya. .
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 Pacitan . . . . . . . . . . , . . . . . . .

Yth. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .

................

TAAN CUTI DAN PEMBERIAN CUTI

Hormat saya,

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
NIP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
**
TIDAK DISETUJUI ****

SEKRETARIS
DINAS KESEHATAN

BAMBANG W, SKM, M.P.H

196211229 198702 1 003
ANG MEMBERIKAN CUTI**
TIDAK DISETUJUI****

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PACITAN

dr. EKO BUDIONO, MM

19600208 198902 1 004
Tanpa Kop Dinas
Pacitan 15 Agustus 2018
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
di
PACITAN

PERMINTAAN CUTI DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama WHETY CAHYA ANDAYANI NIP 19790529 200801 2 011
Jabatan PERAWAT Masa Kerja 13 Tahun 08 bln
Unit Kerja UPT PUSKESMAS BANDAR
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara
III. ALASAN CUTI :

Kepentingan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 (hari Kerja)* mulai tanggal 29/10/2018 s/d 04/11/2
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6H 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
TELP 081216190128
Hormat saya,
Dusun Krajan RT.01 RW.03 Desa Sempu Kec. Nawangan
Kab. Pacitan (WHETY CAHYA ANDAYANI)
NIP.19790529 200801 2 011
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI ****

Pertimbangan Atasa
Kepala UPT Puskesm
 dr. FITRI JULIA
NIP.19830723 201

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA DINAS KE
KABUPATEN PA

dr. EKO BUDION

19600208 19890
Tembusan disampaikan Kepada :
1. BKPPD Kabupaten Pacitan
2. Inpektur Kab.Pacitan
3.Ka Upt Puskesmas Bandar
4.Ybs.
5.Arsip
15 Agustus 2018

Kesehatan Kabupaten Pacitan

PACITAN

9790529 200801 2 011

3 Tahun 08 bln

04/11/2018

081216190128
ormat saya,

CAHYA ANDAYANI)
0529 200801 2 011

TIDAK DISETUJUI ****

Pertimbangan Atasan Langsun

Kepala UPT Puskesmas Bandar
 dr. FITRI JULIARTO
NIP.19830723 201001 1 018

TIDAK DISETUJUI****

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PACITAN

dr. EKO BUDIONO, MM

19600208 198902 1 004