INFORM CONCENT

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA :

UMUR /JENIS KELAMIN :

ALAMAT :

NO KTP/SIM :

DENGAN INI MENYETUJUI TINDAKAN MEDIS YANG DITUJUKAN BERUPA

..............................................................................................................................................................
TERHADAP SAYA / ISTRI / SUAMI /AYAH/ IBU/ANAK DIBAWAH INI

NAMA :

UMUR/JENIS KELAMIN :

ALAMAT :

NO KTP/SIM :

YANG BERTUJUAN, SIFAT, BIAYA, & RESIKO DAPAT DI TIMBULKAN DARI TINDAKAN MEDIS TERSEBUT
TELAH CUKUP DIJELASKAN OLEH DOKTER