SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: ...........................
Tempat/tanggal lahir: ........../...............
Alamat: ...........................
KTP No.: ................, tanggal ....................

Dengan ini memberi kuasa kepada:

Nama: ...........................
Tempat/tanggal lahir: .......... / ..............
Alamat: ...........................
KTP No.: ................, tanggal ....................

Untuk pengurusan Pembayaran Pajak Kendaraan bermotor dengan identitas sebagai berikut:
Atas Nama: ...........................
No. Polisi: ...........................
Merk/Tipe: ...........................
No. Rangka: ...........................
No. Mesin: ...........................
No. BPKB: ...........................

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

..........................., Maret 20....

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

(tanda tangan) (tanda tangan)

[materai 6000]