Lazismu Kantor Perwakilan Jawa Timur

FORMULIR PENGAJUAN BEASISWA

TAHUN ........... - .............

DATA MAHASISWA / MAHASISWI

NAMA LENGKAP L / P

NAMA PANGGILAN
NIK / NO KTP
NOMOR INDUK
MAHASISWA
TEMPAT / TANGGAL
LAHIR
NO.TELP / HP YANG
BISA DIHUBUNGI
EMAIL

MEDIA SOSIAL Instagram: Facebook: Tiktok:

Twitter:
ALAMAT (SESUAI
KTP)

ALAMAT DOMISILI

SAAT INI TINGGAL ORANG TUA / WALI / KAKEK-NENEK / SAUDARA / KOST / RUSUNAWA /
BERSAMA ASRAMA / PONPES ; ATAU ……………………….
ANAK YANG KE DARI BERSAUDARA
DATA TUBUH TINGGI BADAN : ……… CM BERAT BADAN ................ KG
GOLONGAN DARAH : ………………..
CACAT : YA / TIDAK, Jika YA, sebutkan : ……………………………………..
BERKACA MATA : YA / TIDAK. MINUS / PLUS :
PUNYA PENYAKIT : YA / TIDAK, Jika punya sebutkan :

HOBBY /
KEGEMARAN

ORGANISASI
MAHASISWA /
KEGIATAN INTRA /
EXTRA YANG DIIKUTI

PRESTASI IP terakhir =
AKADEMIK IPK saat ini =
Mata Kuliah yang unggul =
PRESTASI NON
AKADEMIK
 Lazismu Kantor Perwakilan Jawa Timur
DATA PERGURUAN TINGGI
NAMA PERGURUAN
TINGGI
STATUS/AKREDITASI
FAKULTAS /
JURUSAN
ALAMAT
PERGURUAN TINGGI
NAMA DOSEN WALI

NO. HP
NAMA DEKAN

NAMA REKTOR

DATA KELUARGA
DATA AYAH
NAMA AYAH
[MASIH HIDUP / MENINGGAL]
ALAMAT TEMPAT
TINGGAL

NO.TELP / HP YANG
BISA DIHUBUNGI
PENDIDIKAN
PEKERJAAN

KONDISI

DATA IBU
NAMA IBU
[MASIH HIDUP / MENINGGAL]
ALAMAT TEMPAT
TINGGAL

NO.TELP/HP YANG
BISA DIHUBUNGI
PENDIDIKAN
PEKERJAAN

KONDISI

KETERANGAN LAIN-
LAIN
 Lazismu Kantor Perwakilan Jawa Timur
CERITAKAN
TENTANG
AKTIVITAS SEHARI-
HARI ANDA

LAMPIRKAN FOTO
DI KOLOM SAMPING

…….….…………………………… 20…..

MAHASISWA / MAHASISWI PEMOHON:

Nama terang dan tandatangan

Yang Mengajukan, Mengetahui,

MAHASISWA / I DEKAN

Nama terang dan tandatangan Nama terang dan tandatangan+stempel

 Lazismu Kantor Perwakilan Jawa Timur

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ………………………………………………………………… usia : ……. Tahun

Alamat : …………………………………………………………………………………………

Tempat dan tanggal

Lahir : …………………………………………………………………………………………

Semester : …………………………………………………………………………………………

Nama Pergururan : …………………………………………………………………………………………

Tinggi
Alamat Pergururan : …………………………………………………………………………………………
Tinggi

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya mengajukan beasiswa kepada Lembaga Amil Zakat Infaq dan Shodaqoh
Muhammadiyah (LAZISMU) Jawa Timur.

2. Saya tidak sedang menerima beasiswa dari pihak manapun.

3. Saya akan menggunakan beasiswa dari Lembaga Amil Zakat Infaq dan Shodaqoh
Muhammadiyah (LAZISMU) Jawa Timur untuk keperluan pendidikan atau kuliah saya.

4. Saya bersedia menjadi Relawan dan sanggup mengikuti seluruh pembinaan yang dilakukan
oleh Lembaga Amil Zakat Infaq dan Shodaqoh Muhammadiyah (LAZISMU) Jawa Timur.

5. Saya sanggup memenuhi segala peraturan dan ketentuan yang telah ditetapkan oleh
Lembaga Amil Zakat Infaq dan Shodaqoh Muhammadiyah (LAZISMU) Jawa Timur.

6. Apabila saya tidak memenuhi segala peraturan dan ketentuan yang telah ditetapkan oleh
Lembaga Amil Zakat Infaq dan Shodaqoh Muhammadiyah (LAZISMU) Jawa Timur maka saya
bersedia menerima konsekuensi yang diberikan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak
manapun.

…….….…………………………… 20…..

PEMOHON BEASISWA :

Nama terang dan tandatangan