MEMBERSHIP REGISTRATION FORM

Formulir Pendaftaran Anggota Regional Secretariat : ---------------------------------

No: ISC.974.F.001 ISC/RS.00 …… /20…… /……

PERSONAL INFORMATION Date/Tanggal: ………… / ………… / 20 …………

Biodata
ID Number :  KTP /  SIM /  Paspor No :
No. Identitas
No. NPWP :
Full Name :
Nama lengkap
Nickname :
Nama panggilan
Gender :  Male /  Female
Jenis kelamin Laki-laki Perempuan
Approved:
Place/Date of Birth :
Signature/ Tempat/tanggal lahir
Tanda Tangan Home Address : Signature/
Alamat Tanda Tangan
Phone/Mobile :
Telepon/Hp

……………………… E-mail :
(Head of Regional Secretariat) Facebook/Website : …………………………

Apakah anda seorang tattooist /pekerja jasa tato?  YA  TIDAK

Berapa lama anda menekuni bidang ini?
 1 – 2 tahun  4 – 5 tahun.
 3 – 4 tahun.  lebih dari 5 tahun.
Apakah anda juga seorang cosmetic tattooist /jasa tato kosmetik?  YA  TIDAK
Apakah anda juga melakukan tattoo remover /jasa hapus tato?  YA  TIDAK
Apakah anda seorang piercer /pekerja jasa tindik?  YA  TIDAK
Berapa lama anda menekuni bidang ini?
 1 – 2 tahun  4 – 5 tahun.
 3 – 4 tahun.  lebih dari 5 tahun.
Apakah anda seorang yang telah menjalani usaha/bisnis dalam bidang ini?  YA  TIDAK
Sebutkan jenis jasa/usaha/bisnis anda…
 Tattoo Permanent.  Tattoo Remover.
 Cosmetic Tattoo.  Tattoo/piercing Supplies/distributor.
 Body Piercing.  Tattoo/piercing Merchandise
 Body Modification.  Lainnya. …………………………………………
 Temporary/henna Tattoo.
 Body/face/nail Painting .
Sudah berapa lama anda membuka praktek kerja/usaha/bisnis dalam bidang ini?
 1 – 2 tahun.  4 – 5 tahun.
 3 – 4 tahun.  lebih dari 5 tahun.
Apakah dalam tindak lanjut/proses kerja tersebut anda telah menggunakan alat sterilisasi?  YA  TIDAK
Dimanakah aktivitas kegiatan usaha/bisnis/proses kerja anda berlangsung?
 Tempat usaha/bisnis. Keterangan:  Ruko/Pertokoan.
 Perumahan/tempat tinggal.  Mall/Pusat perbelanjaan.
 Freelance. *berpindah-pindah tempat  Salon kecantikan.
 Apartement
Nama studio/tempat usaha :  Rumah pribadi
 Sewa/Kontrakan.
……………………………………………………………… …………  Fasilitas umum
Alamat lengkap :  Lainnya ……………………………

……………………………………………………………… …………
Sebutkan status/kedudukan/ hubungan kerja/dagang dalam tempat usaha/bisnis anda ini:
 Sebagai pemilik/owner. *non-artist  Hanya sebagai artist.
 Pemilik/owner sekaligus artist.  Sebagai artist panggilan/guest artist
 Kerjasama dengan pemilik sekaligus artist.  Bekerja membantu owner/artist.
Apakah dalam aktivitas usaha/bisnis ini, anda mempekerjakan orang lain?  YA  TIDAK

Secretariat:
Jl.Kemang 1 No.3B/7 Bangka, Mampang Prapatan Jakarta 12730 – Indonesia
www.indonesiansubculture.org – info@indonesiansubculture.org phone: +62 856 1891 791