SURAT IZIN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………….

Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………………

Adalah orang Tua / Wali dari :

Nama : ……………………………………………………………...............................

Tempat, Tanggal lahir : ……………………………………………………………...............................

Sekolah / PT / Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………

Dengan ini MENGIJINKAN anak saya untuk mengikuti seleksi calon anggota / pengurus Dewan
Kerja Pramuka Penegak dan Pramuka Pandega Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Cianjur masa bakti
2010 – 2015, dan jika berdasarkan keputusan Team Formatur anak saya dinyatakan lulus, maka saya
selaku Orang Tua / Wali akan selalu mendukung dan mendorong anak saya untuk aktif mengikuti
dan melaksanakan berbagai kegiatan di Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Cianjur c.q Dewan Kerja
Cabang Cianjur

Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur Januari 2010

Orang Tua / Wali