PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

KECAMATAN ASTAMBUL
DESA JATI BARU
Alamat Kantor : Jl. Lama Astambul Desa Jati Baru RT. 002 Kecamatan Astambul Kabupaten Banjar KP. 70671

Nomor : /SP/DJB/AST/XI/2022
Hal : Mohon Periksa Kesehatan Catin

Kepada Yth,
Kepala Puskesmas Astambul
Di-
Astambul

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya perkawinan, maka kami meminta kepada

Bapak/Ibu/saudara (i) agar memeriksakan kesehatan kedua calon pengantin ini :

1. Nama : MUKHLIS
Tempat Tanggal Lahir : Jati Baru, 20-01-1976
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT/RW. 004/002 Desa Jati Baru
Kecamatan Astambul Kabupaten Banjar KP. 70671

2. Nama : FITRIAH
Tempat Tanggal Lahir : Jati Baru, 06-03-1986
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT/RW. 001/001 Desa Jati Baru
Kecamatan Astambul Kabupaten Banjar KP. 70671

Demikian surat ini kami buat, atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Jati Baru, 19 Januari 2016

Pambakal Jati Baru

MUHAMMAD SYAMSUNI
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
KECAMATAN ASTAMBUL
DESA JATI BARU
Alamat Kantor : Jl. Lama Astambul Desa Jati Baru RT. 002 Kecamatan Astambul Kabupaten Banjar KP. 70671

Nomor : 218/SP/DJB/AST/XII/2022
Hal : Pengantar Imunisasi Catin
Kepada Yth,
Kepala Puskesmas Astambul
Di-
Astambul

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya perkawinan, maka kami meminta kepada

Bapak/Ibu/saudara (i) agar memeriksakan kesehatan calon pengantin ini :

Nama : MUKHTAR
Nik : 6303071411590001
Tempat Tanggal Lahir : Astambul, 14 November 1959
Pekerjaan : Pegawai Negri Sipil
Alamat : Jl Sei Maun Jati Baru RT. 004 RW. 002
Kecamatan Astambul Kabupaten Banjar KP. 70671

Demikian surat ini kami buat, atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Jati Baru, 28 Desember 2022

Pambakal Jati Baru

MUHAMMAD SYAMSUNI

Keterangan Lain :

Tinggi Badan : cm
Gol. Darah :