PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAGINTI
Alamat : Desa Maginti, Kecamatan Maginti, Kabupaten Muna Barat
e-mail : puskesmasmaginti@gmail.com Kode Pos 936563

Nomor : 445/345/PKM_MGT/V/2021 Kepada

Yth, Kepala Dinas Komunikasi, Informatika,
Lamp : - Statistik dan Persandian Kab. Muna
Barat
Untuk : Permohonan Di
Tempat

Dengan Hormat,

Bersama dengan surat ini, Kami dari Puskesmas Maginti Kabupaten Muna Barat Provinsi
Sulawesi Tenggara bermaksud ingin mengajukan Penggunaan Penerapan Tanda Tangan
Elektronik pada Instansi kami.

Karena keterbatasan informasi yang kami miliki. Maka kami meminta petunjuk dan bantuan
agar kami dapat melakukan pengajuan ke Balai Sertifikat Elektronik Jakarta.

Besar harapan kami atas bantuannya, Kami ucapkan terima kasih.

Maginti, 20 Mei 2020

Kepala Puskesmas Maginti

ELA, S. Kep
NIP. 19781202 200604 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAGINTI
Alamat : Desa Maginti, Kecamatan Maginti, Kabupaten Muna Barat
e-mail : puskesmasmaginti@gmail.com Kode Pos 936563

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

No. 445/ /PKM.MGT/ SKBS / X / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Maginti, berdasarkan sumpah
jabatan menerangkan bahwa :
Nama : MIRDAWATI, AMK
Tempat Tanggal Lahir : BUTON, 20 NOVEMBER 1990
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Alamat : DESA MAGINTI
Pekerjaan : ASN

Pemeriksaan Fisik

Tensi : 120/80 mmHg

Nadi : 88 x / menit
Pernafasan : 22 x / menit
Suhu : 37,5 c
TB : 167 cm
BB : 56 Kg
Gol.Darah :A

Keperluan : KELENGKAPAN ADMINISTRASI DIKLAT SAR TAHUN 2020

Setelah dilakukan pemeriksaan fisik, ternyata yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT /
TIDAK SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Maginti, 9 Oktober 2020

Dokter Puskesmas

dr. HAJRATUL ASWAD UTE

NIP. 19930712 201903 1 012