Lampiran form 4

KOP DESA/KELURAHAN

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN RUMAH

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala

Desa/Lurah........................................................................
Kecamatan........................................................
Kabupaten...........................................................
Provinsi..................................
menerangkan bahwa :

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat / Tgl. Lahir :
Kewarganegaraan / Agama :
No. NIK :
Alamat :

Nama tersebut diatas adalah orang tua/wali dari anak

bernama: ....................................... Calon Mahasiswa baru Universitas Airlangga
……… Jurusan ......................................... Fakultas ................................................

Dengan ini kami terangkan bahwa rumah yang ditempati adalah milik
Sendiri/Kontrak/Waris/Numpang/Hak Guna Pakai/Hibah* yang terletak di
RT/RW.................. Desa/Kelurahan ............................................................
Kecamatan............................................ Kabupaten/Kota ...........................................
Provinsi .................................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

..................................................2023
RT/RW...........................

..........................................................
*coret yang tidak perlu

1
2