SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ……………………..

NIM : ……………………..

Prodi : …………………….

Dengan ini menyatakan bahwa data yang saya berikan adalah benar dan tidak ada pemalsuan.
Apabila terdapat data yang tidak sesuai maka bersedia menerima sanksi berupa :

a. Pembayaran selisih UKT tertinggi dan UKT yang diterima dari semester awal sampai
terakhir sebanyak 2 kali lipatnya, atau
b. Pencopotan status sebagai Mahasiswa

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan proses
keringanan UKT.

Mengetahui, wassalam
Orang Tua/ Wali Yang menyatakan

………..………. …………………….
Hal : Permohonan Keringanan UKT …………….., 05 September 2022
Lamp :Satu berkas Kepada Yth :
Rektor Universitas Islam Negeri
Ar-Raniry Banda Aceh

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

NAMA : ……………………………
NIM : ……………………………
FAK/PRODI : …………………………...
NO.HP : ……………………………
DESA : ……………………………
KECAMATAN : ……………………………
KABUPATEN : ……………………………
PROVINSI : ……………………………

Dengan ini saya bermaksud mengajukan permohonan untuk keringan UKT dari kelompok
UKT ….. (sekarang) menjadi kelompok ….(yang diharapkan) dengan alasan sebagai berikut :

1. …………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………
Bersama ini saya lampirkan

1. Surat Permohonan
2. Surat Pernyataan
3. Surat Alasan Pengajuan Penurunan UKT
4. Surat Keterangan Kurang Mampu dari Kepala Desa
5. Slip Pembayaran UKT
6. Foto copy KK
7. Foto copy KTP Orang Tua/ Wali
8. Kartu KJS/KPS/KIP/PKH/KKS atau yang diterbitkan oleh pemerinta
9. Struk rekening listrik dua bulan terakhir
10. Foto Rumah
11. Deskripsi kondis diri
12. Dan lain-lain yang mendukung dan terkait dengan Deskripsi kondisi diri

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian nya saya ucapkan terima kasih

………, 05 September 2022

Pemohon

……………………………