KARTU PERMOHONAN PENAMBAHAN PENGHASILAN PEGAWAI

( KP 4 )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

DATA PEGAWAI

1. NAMA : _____________________________
2. NIP : _____________________________
3. TEMPAT /TANGGAL LAHIR : _____________________________
4. JENIS KELAMIN : _____________________________
5. AGAMA : Islam
6. SUKU BANGSA : Indonesia
7. PANGKAT/GOLONGAN TERAKHIR : _____________________________
MASA KERJA GOLONGAN : _____________________________
TMT PNS : _____________________________
8. JENJANG PENDIDIKAN PAD : _____________________________
SK PANGKAT TERAKHIR
9. JABATAN SAAT INI : _____________________________
10. JENIS JABATAN : _____________________________
11. UNIT KERJA : _____________________________

DATA KELUARGA

A. ISTRI / SUAMI
a. Istri / Suami Sekarang

NAMA PEKERJAAN(1) NIP(2)

TANGGAL(3)
1 2 3 4
LAHIR :
- MENIKAH :
CERAI :
MENINGGAL :

b. Suami /Istri Dari Perkawinan Sebelumnya.

NAMA PEKERJAAN(1) NIP(2)

TANGGAL(3)
1 2 3 4
LAHIR :
MENIKAH :
CERAI :
MENINGGAL :

B. ANAK
a. Anak Yang Menjadi Tanggungan Dalam Daftar Gaji

STATUS LAHIR DARI

ANAK PERKAWINAN
TANGGAL SEKOLAH
NO NAMA AK
LAHIR KULIAH
AT
PADA AYAH IBU
AA(4)
 1 2 3 4 5 6 7

1
2
3
4
5
b. Anak Yang Tidak Menjadi Tanggungan Dalam Daftar Gaji

STATU LAHIR DARI

S ANAK B/ PERKAWINAN KE
TANGGAL K/ TB(6)
NO NAMA AK T
LAHIR TK(5)
AT AYAH IBU
AA(4)
1 2 3 4 5 6 7 9

1
2

AK :Anak kandung, AT Anak Tiri, AA Anak Angkat

K : Kawin, TK:Tidak Kawin
B : Bekerja, TB: tidak Bekerja

Keterangan yang saya buat ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
tidak benar, Saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku dan sanggup
mengembalikan semua ketelanjuran pembayaran tunjuangan istri/suami atau tunjangan anak yanga telah saya
terima yang sebenarnya bukan hak saya.

.......................................................... 2019
Mengetahui Yang Menerangkan
Kepala Sekolah

______________________________ _____________________________
NIP NIP