FORMULIR PRIBADI PELAMAR

1. Nama Lengkap (Sesuai KTP) :

2. Jenis Kelamin :
3. Tempat / Tgl. Lahir :
4. Agama :
5. Pendidikan terakhir :
6. Golongan Darah :
7. Alamat KTP :
8. Alamat Saat Ini :
9. No. Telp Rumah :
10. No. Hand Phone :
11. Alamat Email :
12. No. NPWP :
13. NO. KTP :
14. Satatus Perkawinan : a. Belum Kawin c. Janda
b. Menikah d. Cerai
Rumah/tempat tinggal : a. Milik Sendiri d. Milik orang tua
b. Sewa/kontrak e. Lain-lain
c. Kost
Kendaraan : a. Milik Sendiri c. Milik Orang Tua
b. Milik Kantor d. Lain-lain
SIM yang dimiliki : a. A b. B c. C
RIWAYAT PENDIDIKAN
1. PENDIDIKAN FORMAL
TAHUN
TINGKAT NAMA SEKOLAH JURUSAN
DARI SAMPAI
SD
SMP
SMA
AKADEMI
UNIVERSITAS (S1)
S2 / S3 *

2. KURSUS / SEMINAR (YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN)

TEMA PENYELENGGARA WAKTU
1.
2.
3.
4.
3. PENGUASAAN BAHASA
MACAM BAHASA MENDENGA BERBICARA MEMBACA MENULIS

*
CORET YANG TIDAK PERLU PAGE 1 OF 6
 R
1. INDONESIA
2. INGGRIS
3.
4.
BS = BAIK SEKALI B = BAIK C = CUKUP K = KURANG

4. RIWAYAT PEKERJAAN (5 TAHUN TERAKHIR)

MASA WAKTU NAMA PERUSAHAAN JENIS USAHA JABATAN
1.
2.
3.
4.

5. ALASAN BERHENTI DARI PEKERJAAN TERAKHIR

6. GAJI TERAKHIR YANG DITERIMA : …………………………………………………………………

7. FASILITAS TERAKHIR YANG DITERIMA

LATAR BELAKANG KELUARGA

1. NAMA & ALAMAT ORANG TUA

NAMA UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
AYAH :
IBU :
ALAMAT ORANG TUA :

TELEPON :

*
CORET YANG TIDAK PERLU PAGE 2 OF 6
 2. NAMA-NAMA SAUDARA
NO NAMA UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1
2
3
4
5

3. NAMA & PEKERJAAN SUAMI / ISTRI * PELAMAR

NAMA SUAMI / ISTRI * UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

ALAMAT :

TELEPON :

4. NAMA-NAMA ANAK PELAMAR

NO NAMA UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1
2
3
4
5

ORGANISASI YANG PERNAH / SEKARANG DIIKUTI

NAMA ORGANISASI JABATAN PERIODE
1.
2.
3.
4.

KONDISI KERJA YANG DIHARAPKAN

1. GAJI MINIMUM
2. FASILITAS LAIN
3. BERSEDIA BEKERJA DENGAN SISTEM KONTRAK YA / TIDAK *
4. BERSEDIA MENJALANI MASA PERCOBAAN 3 BULAN YA / TIDAK *
5. BERSEDIA DITEMPATKAN DILUAR P. JAWA YA / TIDAK *

*
CORET YANG TIDAK PERLU PAGE 3 OF 6
KESEHATAN
1. PENYAKIT BERAT YANG PERNAH DIDERITA
JENIS PENYAKIT TAHUN LAMANYA KETERANGAN
1.
2.
3.

2. KECELAKAAN BERAT YANG PERNAH DIALAMI

PERNAH MENGALAMI KECELAKAAN BERAT PADA TAHUN :
AKIBAT DARI KECELAKAAN TERSEBUT :

REFERENSI
1. SEBUTKAN NAMA TEMAN / KENALAN (YANG TIDAK ADA HUBUNGAN SAUDARA) YANG
DAPAT MEMBERIKAN KETERANGAN TENTANG DIRI SAUDARA (3 ORANG)
NAMA ALAMAT NO. TELPON
1.
2.
3.
4.

DEMIKIAN DATA PRIBADI PELAMAR INI SAYA ISI SESUAI DENGAN KEADAAN SEBENARNYA.
JIKA DI KEMUDIAN HARI TERNYATA SAYA MEMBERIKAN KETERANGAN PALSU, MAKA SAYA
BERSEDIA DIAMBIL TINDAKAN SESUAI DENGAN PERATURAN YANG BERLAKU.

_______,_____________

PELAMAR

_______________________

*
CORET YANG TIDAK PERLU PAGE 4 OF 6
Gambarkan Struktur Organisasi (minimal 2 perusahaan) terakhir dan perlihatkan posisi Anda pada
Struktur Organisasi tersebut.

*
CORET YANG TIDAK PERLU PAGE 5 OF 6
*
CORET YANG TIDAK PERLU PAGE 6 OF 6