FORMULIR DATA CALON KARYAWAN

Jabatan yang dilamar :

DATA PRIBADI

1. Nama Lengkap : ________________________________________________

2. Tempat / Tgl Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Kewarganegaraan
5. Status Perkawinan
6. Agama / Kepercayaan
7. Tinggi / Berat badan
8. Golongan Darah
9. Alamat Email
10. Nama Akun Facebook
11. Nama Akun Twitter
12. Nama Akun Instagram
13. Nama Akun Linked In
14. Alamat KTP
Telepon
Handphone
Status tempat tinggal
: ________________________________________________
: ________________________________________________ Foto
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: Pribadi/Keluarga/Kontrak/Kost

15. Alamat Sekarang : ________________________________________________

________________________________________________
________________________________________________
Telepon : ________________________________________________
Handphone : ________________________________________________
Status tempat tinggal : Pribadi/Keluarga/Kontrak/Kost

16. Orang yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat :

Nama : ________________________________________________
Hubungan : ________________________________________________
Alamat : ________________________________________________
________________________________________________
No. Telephone : ________________________________________________

17. Kartu Identitas

Jenis Kartu Identitas Nomor Kota Dikeluarkan Berlaku Hingga
KTP
NPWP

1|4
 SIM A/B/C
DATA KELUARGA

Pendidikan Pekerjaan
Posisi * Nama Lengkap L/P Tanggal Lahir
Terakhir Jabatan Perusahaan
Istri / Suami
Anak ke 1
Anak ke 2
Anak ke 3
Anak ke 4
Anak ke 5
Anak ke 6

Ayah
Ibu
Anak ke 1
Anak ke 2
Anak ke 3
Anak ke 4
Anak ke 5
Anak ke 6
 Berilah tanda √ pada anak yang berumur 21 tahun dan belum menikah maksimum 3 anak

RIWAYAT PENDIDIKAN
1.Pendidikan Formal

Jenjang Periode Jurusan Sekolah/ Universitas IPK

S2 s/d
S1 s/d
D4 s/d
D3 s/d
D2 s/d
D1 s/d
SMU / SMK s/d
SMP s/d
SD s/d

2.Kemampuan Bahasa Asing

Berbicara Menulis Membaca

No. Bahasa
Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik

3. Kursus / Training / Seminar Yang Pernah Diikuti

2|4
No. Topik Tahun Lamanya Penyelenggara

RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kerja ( Diisi dari pekerjaan terakhir )

Periode Jabatan Nama Perusahaan Gaji Alasan Berhenti

s/d
s/d
s/d
s/d
s/d
s/d
s/d
s/d
Sebutkan tanggal, bulan dan tahun

Tugas dan tanggung jawab dimana Saudara bekerja dan gambaran bagan organisasinya
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................

Gaji terakhir yang diterima

1 Gaji :
2 Lain lain (sebutkan) :
Gaji yang diminta

1 Gaji :
2 Lain lain (sebutkan) :
Kendaraan yang dipakai :

Penyakit berat yang diderita

...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
2. Aktivitas Sosial Yang Pernah Diikuti

No. Organisasi/Perkumpulan Jabatan yang dipegang Periode

s/d
s/d

3|4
 s/d
s/d

LAIN LAIN

Berikan daftar referensi (bukan sanak saudara) yang telah anda kenal lebih dari dua tahun :

No. Nama Alamat Telp. Jabatan

Sebutkan nama pejabat Yayasan Buddha Tzu Chi yang mengenal anda :

...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................

Keterangan lain yang anda ingin berikan :

...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh informasi yang saya berikan di atas adalah yang sebenarnya. Setiap
kesalahan / penyimpangan informasi tersebut dapat menjadi dasar keputusan untuk menolak lamaran saya dan bila
saya telah diterima bekerja, saya bersedia untuk segera diberhentikan tanpa ganti rugi apapun dan juga bersedia
untuk diambil tindakan menurut hukum dan peraturan yang berlaku.

Jakarta,

Nama jelas

4|4