SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

I. DATA PEGAWAI
1. Nama :
a. Nama agar ditulis dengan tanpa singkatan
b. Gelar pendidikan, gelar kebangsawanan/keluarga
Gelar keagamaan agar disingkat
2. NIP :
3. Tempat Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Suku Bangsa : Indonesia
7. Pangkat / Golongan terakhir :
Masa Kerja Golongan :
TMT CPNS :
8. Jenjang Pendidikan pada SK Pangkat
Terakhir :
9. Jabatan Saat ini :

10. Jenis Jabatan : Struktural / Fungsional (Coret yang tidak perlu)

11. Unit Kerja :

II. DATA KELUARGA

A. Isteri
a. Isteri/Suami Sekarang
NAMA PEKERJAAN NIP (1) TANGGAL (2)
(1)
1 2 3 4
LAHIR :
NIKAH :
-
CERAI :-
MENINGGAL :-

b. Isteri/Suami dari perkawinan sebelumnya

NAMA PEKERJAAN NIP (1) TANGGAL (2)
(1)
1 2 3 4
LAHIR :
NIKAH :
CERAI :
MENINGGAL :

(1) Bila Isteri/Suami PNS, tuliskan NIP dan tempat Isteri/Suami bekerja dengan lengkap.
(2) Isi yang sesuai
B. Anak ……………………….
B. Anak
 a. Anak yang menjadi tanggungan dalam daftar gaji (3)
STATUS LAHIR DARI PERKAWINAN
SEKOLAH/
ANAK
TGL KULIAH
NO NAMA AK(4) NAMA
LAHIR PADA NAMA IBU
AT AYAH
AA
1 2 3 4 5 6 7
1. - - - - - -
2. - - - - - -
3 - - - - - -
(3) Untuk anank yang berumur lebih dari 21 tahun, agar dilampirkan Surat Keterangan Masih Sekolah / Kuliah

b. Anak yang tidak menjadi tanggungan dalam Daftar gaji

Tuliskan data seluruh anak yang tidak menjadi tanggungan dalam Daftar Gaji, termasuk
anak yang telah menikah, telah bekerja, telah meninggal dunia.
STATUS LAHIR DARI
ANAK K/ B/ PERKAWINAN
TGL
NO NAMA AK(4) TK TB KET
LAHIR NAMA
AT (5) (6) NAMA IBU
AYAH
AA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. - - - - - - - -
2. - - - - - - - -
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
(4) AK : Anak Kandung, AT : Anak Tiri, AA : Anak Angkat
(5) K : Kawin, TK : Tidak Kawin
(6) B : Bekerja, TB : Tidak Bekerja

Keterangan yang saya buat ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku dan sanggup
mengembalikan semua keterlanjuran pembayaran tunjangan Isteri/Suami dan atau tunjangan anak yang
telah saya terima yang sebenarnya bukan hak saya.

Mengetahui Lahat,
Yang Menerangkan

………………………………….. ……………………………………
NIP. NIP.