SURAT PERNYATAAN

PENGHASILAN ORANG TUA / PENANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………….
Tempat / Tgl. Lahir : ……………………………………….
No. KTP : ……………………………………….
Alamat / Telepon : ……………………………………….

Dengan ini menyatakan perihal pekerjaan saya (lingkari yang sesuai), yaitu :
a) Wirausaha/pengusaha.
b) Petani
c) Karyawan swasta.
d) Buruh.
e) Ojek Online
f) Pengangguran
g) Lainnya : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
h)
Berkaitan dengan hal tersebut, saya sampaikan bahwa :
1. Penghasilan sebesar = Rp. …… /bulan.
2. Jumlah tanggungan = … orang.

Adapun surat pernyataan ini dibuat sebagai syarat verifikasi berkas Fisik Penerimaan
Mahasiswa Baru Jalur SNMPTN/SBMPTN/Prestasi Khusus (lingkari yang sesuai)
ITERA Tahun 2022 atas nama:
Nama : ……………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………….
Program Studi : ……………………………………….
Hubungan Keluarga : ……………………………………….

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………,……………….2022
Mengetahui/Mengesahkan Yang Membuat Pernyataan
Lurah Simpang Sender

(materai 10000)

_________________________ _____________________

*Berkas ini merupakan format isian, jika pihak kelurahan memiliki ketentuan tersendiri
maka, diperbolehkan selama memenuhi konten dalam format ini.