GERAKAN PRAMUKA

Jl. Dalem Wirawangsa KM 1 Tasikmalaya 46462

Nomor : 002/0906-E Tasikmalaya, 10 Januari 2022

Klasifikasi : Penting/Segera
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Usulan Tanda Penghargaan Gerakan Pramuka

Yang Terhormat,
Ketua Kwartir Ranting Gerakan Pramuka
Se- Kab. Tasikmalaya
di
Tasikmalaya

Salam Pramuka !

Dengan hormat Kami sampaikan, menjelang pemberian tanda penghargaan bagi anggota
Gerakan Pramuka maupun anggota dewasa diluar Gerakan Pramuka yang selalu dilaksanakan
pada bulan Agustus yaitu pada puncak peringatan Hari Pramuka, Kwartir Cabang Gerakan
Pramuka Kabupaten Tasikmalaya menekankan agar pengusulan calon penerima penghargaan
betul-betul melalui mekanisme Dewan Kehormatan.

Sehubungan dengan itu, kami mohon dengan hormat Kwartir Ranting Gerakan Pramuka dapat
mengirimkan hal-hal sebagai berikut :
1. Usulan penerima tanda penghargaan Gerakan Pramuka Satyawira, Melati, Darma Bakti,
Pancawarsa Utama (X), Wiratama, Karya Bakti, dan Teladan agar diusulkan paling lambat
tanggal 15 Maret 2022 (jam kerja).

2. Usulan penerima tanda penghargaan Gerakan Pramuka Pancawarsa I s.d IX paling lambat
tanggal 15 April 2022 (jam kerja).

3. Syarat-syarat sebagaimana terlampir.

4. Berkas usulan yang tidak sesuai dengan petunjuk tidak akan diproses.

Demikian surat ini disampaikan, atas segala perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Kwartir Cabang Gerakan Pramuka

Kabupaten Tasikmalaya
Ketua Harian,

E. Koswara, S.IP., M.Si., LG.

NTA : 0906.00002

Telep. (0265) 543334 Fax. : (0265) 543334

E-mail: kwarcabkab.tasikmalaya@yahoo.co.id
Facebook : Kwarcab Kabupaten Tasikmalaya
 TATA CARA PENGUSULAN
TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA TAHUN 2022

1) Surat permohonan dari Kwartir Ranting tentang usulan penerima Tanda Penghargaan Gerakan
Pramuka tahun 2022. (Stampel dan Tanda Tangan Basah).
2) Berita Acara dan Rekomendasi Dewan Kehormatan Ranting yang ditandatangani oleh seluruh
anggota Dewan Kehormatan. (Tanda Tangan Basah)
3) Rekapitulasi Usulan dan Daftar Usulan Tanda Penghargaan Gerakan Pramuka Tahun 2022.
(Stampel dan Tanda Tangan Basah).
4) Mengisi daftar usulan tanda Penghargaan dengan format excel dengan huruf arial 11.
5) Pengusul mengisi format usulan kepada Kwartir Cabang, melalui Dewan Kehormatan Ranting dan
dengan persetujuan Ketua Kwartir Ranting disertai data yang diperlukan. (Stampel dan Tanda
Tangan Basah).
6) Format usulan Tanda Penghargaan Gerakan Pramuka Bagi Anggota Dewasa Pramuka (Model :
06/Min/TPOD) dan Formulir Anggota Muda (Model : Pesdik), harus diisi secara lengkap dan jelas
secara keseluruhan.
a) Daftar riwayat hidup yang bersangkutan, riwayat pendidikan umum dan riwayat pendidikan
kepramukaan, serta jabatan kepramukaan yang pernah dipegangnya.
b) Data tentang perilaku, usaha, atau jasa dari yang bersangkutan, yang dikuatkan dengan
bukti-bukti, pernyataan saksi, keterangan-keterangan, foto, rekaman, fotocopy surat nikah
(khusus bagi yang menikah diusia Golongan Anggota Muda), fotocopy penghargaan TPOD
sebelumnya (Wajib) dan data lainnya (dilampirkan).
c) Pernyataan persetujuan dari Kwartir Ranting yang bersangkutan.
7) Melampirkan dokumen/bukti pendukung yang menjadi persyaratan dari masing-masing
penghargaan yang diajukan, disusun sesuai dengan urutan poin pada Form Model : 06/Min.
8) Form usulan Model : 06/Min/TPOD dan Model : Pesdik serta dokumen-dokumen pendukung
sebagaimana tersebut di atas, dijilid menjadi satu bundel (per-orang = per-buku/bundel), dengan
cover berwarna :
a) Usulan Teladan : Warna Hijau
b) Usulan Pancawarsa I s.d V : Warna Putih
c) Usulan Pancawarsa VI s.d X : Warna Biru
d) Usulan Karya Bakti : Warna Ungu
e) Usulan Wiratama : Warna Kuning
f) Usulan Darma Bakti : Warna Coklat
g) Usulan Melati : Warna Merah
7) Form usulan Model : 06/Min dan Model : Pesdik serta dokumen-dokumen pendukung selain dijilid
juga dikompilasikan ke dalam bentuk softcopy (digital).
8) Berkas-berkas softcopy harus memiliki kesamaan data maupun urutan dengan hardcopy (fisik)
dan diserahkan dalam bentuk flashdisk diberi nama Kwartir Rantingnya yang sudah terkompilasi
seluruh calon penerima tanda penghargaan (softcopy diterima oleh Kwarcab tidak perorangan).
9) Pengusul hanya diperkenankan mengajukan satu jenis penghargaan dalam tahun yang sama
10) Waktu pengusulan tanda penghargaan kepada pemegang wewenang secara berjenjang diatur
sebagai berikut :
a) Bulan Desember-Januari setiap tahunnya : Proses pengusulan di tingkat Kwarran
 b) Bulan Januari-Februari setiap tahunnya: Proses pengusulan di tingkat Kwarcab
c) Bulan (Akhir) Maret setiap tahunnya : Diterima oleh Kwartir Daerah Jawa Barat untuk macam
penghargaan Teladan, Pancawarsa Utama, Karya Bakti, Wiratama, Darma Bakti, dan Melati
(Batas akhir tanggal 31 Maret setiap tahunnya).
d) Bulan (Akhir) April setiap tahunnya : Diterima oleh Kwartir Daerah Jawa Barat untuk macam
penghargaan Pancawarsa (Batas akhir tanggal 30 April setiap tahunnya).
11) Pengusul yang sudah menerima tanda penghargaan di tahun sebelumnya (Tahun 2021), tidak
diperkenankan untuk mengajukan kembali di tahun ini.
12) Apabila usulan diterima oleh Kwartir Cabang setelah batas waktu tersebut diatas, maka akan
diproses pada tahun berikutnya. (TIDAK ADA Toleransi)
13) Pengusul yang menyampaikan berkas tidak sesuai dengan Tata Cara Pengusulan Tanda
Penghargaan Gerakan Pramuka Jawa Barat ini, tidak akan diproses oleh Kwartir Cabang (ditolak).
 Form : Pesdik
Nomor urut yang diusulkan :
Lampiran Surat Nomor :

USULAN PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA MUDA GERAKAN PRAMUKA

1 Tanda Penghargaan Berupa : Lencana Teladan

2 Nama Lengkap : P / L*)

3 Tempat, Tgl. Lahir :
4 Golongan Keanggotaan :
Tanggal diangkat/dikukuhkan sebagai
5 :
Anggota Gerakan Pramuka
6 Agama :
7 Golongan Darah :
8 Nama Ayah :
9 Nama Ibu
10 Alamat lengkap :

11 a. Pendidikan Umum Tempat Tahun

1 SD/MI
2 SMP/MTs
3 SMA/SMK/MA
4 S1
5 S2

11 b. Pendidikan Kepramukaan Tempat Tahun Keterangan

1
2
3
4
5
6

11 b. Kursus Keterampilan Tempat Tahun Keterangan

1
2
3
4
5
6
7
8
12 Riwayat Jabatan dalam kepramukaan :
No. Jabatan Masa Bakti Tempat Keterangan
1
2
3
4
5
6
7

13 Uraian Kenaikan Tingkat SKU dan golongan

No. Golongan Waktu Tempat Keterangan
1
2
3
4
5
6
7

14 TKK yang dimiliki

No. Jenis Tingkat Tanggal Diterima Keterangan
1
2
3
4
5
6
7

15 Syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan :
1
2
3
4

16 Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi keteladanan
1
2
3
4
5
6
7
 Tanda penghargaan/kehormatan yang dimiliki
17
(dari Gerakan Pramuka dan dari diluar Gerakan Pramuka)
No. Jenis/Macam Dari Tgl. Penerimaan Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
, 2022

Pengusul,

Nama

Mengetahui,
Ketua Dewan Kehormatan
Gudep/Kwartir Ranting …………………… Ketua Gudep/Kwartir Ranting _

Nama Nama

Mengetahui :
Ketua Dewan Kehormatan
Kwartir Cabang Ketua Kwartir Cabang

Nama Nama
Nomor urut yang diusulkan : Model : 06/Min/TPOD
Lampiran Surat Nomor :

USULAN PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN
ORANG DEWASA DI LUAR GERAKAN PRAMUKA

1 Tanda Penghargaan Berupa : Lencana………………

2 Nama Lengkap : P / L*)

3 Tempat, Tgl. Lahir :
4 Jabatan dalam Kepramukaan :
5 Jabatan diluar Gerakan Pramuka :
Tanggal diangkat/dikukuhkan
6 sebagai Anggota Gerakan :
Pramuka
7 Bangsa :
8 Agama :
9 Golongan Darah :
10 Nama Istri/Suami*) :
11 Alamat lengkap :

12 a. Pendidikan Umum Tempat Tahun

1 SD/MI
2 SMP/MTs
3 SMA/SMK/MA
4 S1
5 S2
6 S3

12 b. Pendidikan
Kepramukaan Tempat Tahun Keterangan
1
2 KOL
3 KMD
4 KML
5 KPD
6 KPL

13 Syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan :
1
2
3
4
 5
6
14 Riwayat Jabatan dalam kepramukaan :
No. Jabatan Masa Bakti Tempat Keterangan
1
2
3
4
5
6

15 Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi keteladanan
1
2
3

Tanda penghargaan/kehormatan yang dimiliki

16 (dari Gerakan Pramuka dan dari diluar Gerakan Pramuka)
No. Jenis/Macam Dari Tgl. Penerimaan Keterangan
1
2
3
4
5
6

, 2022

Pengusul,

Nama

Mengetahui,
Ketua Dewan Kehormatan
Gudep/Kwartir Ranting …………………… Ketua Gudep/Kwartir Ranting

Nama Nama

Mengetahui :
Ketua Dewan Kehormatan
Kwartir Cabang Ketua Kwartir Cabang

Nama Nama
 BERITA ACARA
DEWAN KEHORMATAN
KWARTIR RANTING GERAKAN PRAMUKA KEC.

Pada hari ini , tanggal bulan tahun dua ribu Dua Puluh Dua, kami Dewan
Kehormatan Kwartir Ranting Gerakan Pramuka Kec. ,
berdasarkan musyawarah dan mufakat menyetujui nama-nama yang tersebut dalam lampiran berita acara
ini, untuk mendapatkan Tanda Penghargaan Gerakan Pramuka.

Demikian berita acara ini dibuat, untuk dijadikan bahan peritmbangan.

Dewan Kehormatan
Kwartir Ranting Gerakan Pramuka Kec.

Ketua Sekretaris

Nama Nama

Anggota Anggota Anggota

Nama Nama Nama

 REKOMENDASI
DEWAN KEHORMATAN
KWARTIR RANTING GERAKAN PRAMUKA KEC.

Dewan Kehormatan Kwartir Ranting Gerakan Pramuka Kec. memberikan rekomendasi

kepada : (nama terlampir)

Agar diusulkan kepada Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Jawa Barat, untuk mendapatkan Tanda
Penghargaan Anggota Dewasa dan Anggota Muda Gerakan Pramuka, dengan rincian sebagai berikut :

1. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa X : Orang

2. Tanda Penghargaan Lencana Melati : Orang
3. Tanda Penghargaan Lencana Darmabakti : Orang
4. Tanda Penghargaan Lencana Wiratama : Orang
5. Tanda Penghargaan Lencana Karyabakti : Orang
6. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa I : Orang
7. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa II : Orang
8. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa III : Orang
9. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa IV : Orang
10. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa V : Orang
11. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa VI : Orang
12. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa VII : Orang
13. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa VIII : Orang
14. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa IX : Orang
15. Tanda Penghargaan Lencana Teladan : Orang

Jumlah : Orang

Demikian rekomendasi ini kami buat, untuk dijadikan sebagai bahan pertimbangan.

, 2022
Ketua Dewan Kehormatan
Kwartir Ranting Gerakan Pramuka Kec.

Nama
 REKAPITULASI USULAN TANDA PENGHARGAAN
KWARTIR RANTING GERAKAN PRAMUKA KEC.
Tahun 2022

TUGAS DAN TANGGUNG

NO NAMA JAWAB DALAM GERAKAN KWARTIR PENGHARGAAN
PRAMUKA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

, 2022
Ketua Dewan Kehormatan
Kwartir Ranting Gerakan Pramuka Kec.

Nama
 DAFTAR USULAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA KWARTIR RANTING
GERAKAN PRAMUKA KEC. …………………….…………………………………………….

KWARTIR NAMA TEMPAT, TUGAS DI KEPRAMUKAAN JABATAN TGL/BLN/THN MASA TPOD USULAN ACC
NO KODE ALAMAT KET
CABANG LENGKAP TGL LAHIR JABATAN TAHUN POKOK DIKUKUHKAN BAKTI TERAKHIR TPGP TPGP
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 PW I. 1975,
PW II. 1980,
PW III. 1985,
PW IV. 1990,
BIN, 1969 PW V. 1995,
a. Andalan Jl. Raya Cikutra
2010-2015 (usia 26 th) PW VI. 2000,
Daerah b. No.007 RT/RW
Bandung, KMD, 1970 2022 – 1969 PW VII. 2005, Usulan
0906 Manasaja Fulan Andalan Guru Melati 07/07 Desa Cikutra
01/01/1943 2010-2015 KML, 1982 = 53 tahun PW VIII. 2010, 2022
Cabang Kec. Cikutra Kab.
KPD, 1983 PW IX, 2015,
c. Pembina Sampel
…………. KPL, 1985 PW X, 2010,
Melati, 2015
DB, 2007
KB, 2009
Wira, 2011
2 DST……….

Keterangan Pengisian Kolom (Sampel) :

1. Isi dengan Nomor
2. Isi dengan Kode Kwartir Cabang
3. Isi dengan Nama Kwartir Cabang
4. Isi dengan Nama Lengkap Pengusul
5. Isi dengan Tempat, Tanggal Lahir Pengusul
6. Isi dengan Jabatan Kepramukaan Pengusul
7. Isi dengan Tahun Jabatan Kepramukaan Pengusul
8. Isi dengan Jabatan Pokok di Luar Gerakan Pramuka
9. Isi dengan Tahun Pertama Membina pada Golongan Usia Pembina dan Isikan Tahun Pendidikan Kepramukaan (KMD, KML, KPD, KPL)
10. Isi dengan Masa Bakti
a. (Studi kasus kolom di atas) Pengusul Pembina melalui perhitungan sebagai berikut : 2022 (tahun pengajuan) – 1969 (Tahun memasuki Golongan Usia Anggota
Dewasa) = 53 th (Masa Bakti)
11. Isi dengan Tahun TPOD yang sudah didapatkan selama ini.
12. Isi dengan Jenis TPOD yang akan disusulkan
13. Isi dengan ACC apabila Dewan Kehormatan dan Ketua Kwarcab telah menyetujui
14. Isi dengan Alamat Pengusul
15. Isi dengan Keterangan sesuai kebutuhan

CATATAN :
DI ISI DENGAN FORMAT MICROSOFT EXCEL
 BERKAS USULAN
PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN ANGGOTA MUDA GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR DAERAH GERAKAN PRAMUKA JAWA BARAT
TAHUN 2022

ATAS NAMA :
BERUPA : LENCANA TELADAN

KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA

KABUPATEN TASIKMALAYA

Sekretariat : Jalan Dalem Wirawangsa KM 1 Tasikmalaya 46462

Telep. (0265) 543334 Fax. : (0265) 543334
E-mail: kwarcabkab.tasikmalaya@yahoo.co.id
Facebook : Kwarcab Kabupaten Tasikmalaya
 BERKAS USULAN
PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN ANGGOTA DEWASA GERAKAN
PRAMUKA KWARTIR DAERAH GERAKAN PRAMUKA JAWA BARAT
TAHUN 2022

ATAS NAMA :
BERUPA : LENCANA

KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA

KABUPATEN TASIKMALAYA

Sekretariat : Jalan Dalem Wirawangsa KM 1 Tasikmalaya 46462

Telep. (0265) 543334 Fax. : (0265) 543334
E-mail: kwarcabkab.tasikmalaya@yahoo.co.id
Facebook : Kwarcab Kabupaten Tasikmalaya

asikmalaya