Model : 06/Min/TPOD

Nomor urut yang di usulkan :

Lampiran surat Nomor :
USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA
BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN
ORANG DEWASA DI LUAR GERAKAN PRAMUKA

1 Tanda Penghargaan Berupa : Lencana :

PANCA WARSA 1

2 Nama Lengkap : Heri supriyanto (L)

3 Tempat Tanggal Lahir : Purwakarta, 05-07-1992
4 Jabatan dalam kepramukaan : Pengurus kwartir ranting
5 Jabatan diluar Gerakan Pramuka :
6 Tanggal diangkat/dikukuhkan sebagai :
anggota Gerakan Pramuka
7 Bangsa : Indonesia
8 Golongan darah O
9 Agama Islam
10 Nama istri/Suami -
11 Alamat lengkap Kp. Sempur Rt 009/003 Ds. Cipancur Lec.
Cibatu Kab. purwakarta
12

12 a Pendidikan Umum Tempat Tahun

1 SD Sdn 2 Cikadu 2004
2 SMP Smpn 1 cibatu 2007
3 SMA/SMK/MA Smkn 1 cibatu 2010
4 S1
5 S2
6 S3

12 b Pendidikan Kepramukaan Tempat Tahun Keterangan

1 Kursus Orientasi
2 KMD
3 KML
4 KPD
5 KPL
6 S3

13 Syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang telah diusulkan
1 Sk kwartir ranting cibatu
2
3
4
5
(dapat ditulis dalam kertas lain)
14 Riwayat jabatan dalam kepramukaan
No Jabatan Masa Bakti Tempat Keterangan
1 Pengurus kwaran 2021 - Cibatu
sekarang
2
3
4
5
6
(dapat ditulis dalam kertas lain)

15 Uraian perbuatan, perilaku dan Tindakan yang menonjol dan patut menjadi keteladanan
1 Melatih/membina anggota penggalang persiapan jamda
2
3
4
5
6
(dapat ditulis dalam kertas lain)

16. Tanda penghargaan/ Kehormatan yang dimiliki (dari Gerakan Pramuka dan dari luar Gerakan
Pramuka)
No Jenis / macam Dari Tgl penerima Keterangan
1
2
3
4
5
(dapat ditulis dalam kertas lain)

Purwakarta, …………………………….2022
Pengusul

Heri supriyanto
( ……………………………………… )

Ketua Dewan kehormatan Ketua Kwartir Ranting

Gerakan Pramuka Kwarran Cibatu Gerakan Pramuka Cibatu

LILI SURATMAN. S.Pd.I AHMAD KUSMANA BUDIMAN S.Pd.

Ketua Dewan Kehormatan Ketua Kwartir Cabang

Kwartir Cabang Purwakarta Gerakan Pramuka Purwakarta

(………………………………………………..) (…………………………………………………)