Nomor urut yang diusulkan : ........................................

Lampiran surat usul nomor : ......../14.00 – A

USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN
ORANG DEWASA DI LUAR GERAKAN PRAMUKA
KEPUTUSAN KWARNAS NOMOR 175 TAHUN 2012

1. Tanda Penghargaan berupa : ………………..(Diisi oleh Kwartir Daerah)

2. Nama Lengkap : Endang Selfafaunus, S.Pd ( Putra )
3. Tempat dan tanggal lahir : Sintang, 05 Juni 1966
4. Jabatan dalam kepramukaan : Sekretaris 2 Kwarcab Landak
5. Jabatan pokok di luar kepramukaan : Kamabigus / Kepala Sekolah
6. Tanggal diangkat/dikukuhkan
Sebagai anggota Gerakan Pramuka : 1980
7. Bangsa : Indonesia
8. Agama : Katolik
9. Golongan darah :O
10. Nama Istri : Kasmini
11. Alamat : Jl.Karya,Dsn Maniamas Ds.Hilir Kantor
Kec.Ngabang
Kabupaten Landak
No. Hp:082158720118 ,
Email,endangselfafaunusspd@gmail.com
12. Pendidikan
a. Umum
1) SD : Mempawah 1980
2) SMP : Mempawah 1983
3) SMA /SPG : Mempawah 1987
4) Perguruan Tinggi S1 : UT Pontianak 2005

b. Kepramukaan
1) KMD : Sui Pinyuh tahun 1987
2) KML : Kab.Mempawah di Anjungan, tahun 1989
3) KPD : Pontianak, tahun 1993
4) KPL : Pontianak, 2011
5) Penyegaran Pelatih : Anjungan, tahun 2013
6) Mengikuti Karang Pamitran Tingkat Nasional tahun,……..
13. Syarat – Syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda Penghargaan yang diusulkan
:

a. Selalu berpedoman kepada Trisatya dan Dasa Darma

b. Selalu aktif dalam membina, melatih dan membimbing setiap kegiatan
c. Ingin selalu memajukan kegiatan dan kelancaran di Gerakan Pramuka
d. selalu memupuk rasa persaudaraan antar anggota didalam & diluar Gerakan Pramuka
& diluar
14. Riwayat jabatan dalam kepramukaan
(Dapat diisi di kertas lain)
Dari tgl/bulan/tahun
Jabatan Tempat Ket
s/d tgl/bulan/tahun

1982 SMP 1 Mempawah

a. Ketua Regu
b. Pradana dan Ketua 1984-1985 SPG Mempawah
Sangga
1984-1985 Kwarcab Mempawah
c. Pengurus DKC
d. Pengurus SAKA 1984-1985 Kwarcab Mempawah
Kencana
e. Pengurus SAKA WANA 1986 -1987 Kwarcab Mempawah
BHAKTI
f. Anggota SAKA 1987-1988 Kwarcab Mempawah
Bhayangjara
g. Pembina Satuan Siaga 1988-1997 Kwarcab Mempawah
dan Penggalang
2005-sekarang Ngabang
h. Kamabigus
2007-2013 Ngabang
i. Ketua Kwarran
j. Wakil Ketua Bina Muda 2010-2015 Kwarcab Landak
Kwarcab Landak
k. Wakil Ketua Bina Muda 2015-2020 Kwarcab Landak
Kwarcab Landak
2020-2025 Kwarcab Landak
l. Sekretaris 2
2020-2025 Kwarcab Landak
m. KAPUSDIKALTCAB
1993-sekarang Kwarcab Landak
n. Pelatih

15. Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi keteladanan:
a. Selalu bersikap disiplin dalam segala hal termasuk disiplin waktu
b. Selalu mengadakan musyawarah terlebih dahulu sebelum menentukan keputusan
c. Selalu memperhatikan dan menghargai setiap inisiatif dan kerja setiap orang

d. selalu memikirkan kelancaran dan kemajuan di Kwarcab Kabupaten Landak

16. Tanda penghargaan/kehormatan dari Gerakan Pramuka dan diluar Gerakan Pramuka
yang telah dimiliki (dibuktikan dengan foto copy ijazah, sertifikat atau lainnya):
Tgl
Jenis/macam Dari Penerimaa Ket
n

a. Secara aktif Panitia LT III dan Kwarcab Piagam

1987
RAIMUNA Mempawah

b. Sebagai Konsultan kegiatan Ka Kwarcab Piagam

1992
DIANPINSAT Mempawah
c. Mengikuti Lokakarya Panitia JAMNAS Piagam
Pinkonda,Pinkoncab dan Bin Damping 2001 2001
Baturrradesn
d. Pancawarsa 1 Kwarnas Piagam

e. Pancawarsa 2 Kwarnas 2001 Piagam

f. Pancawarsa 3 Kwarnas 2006 Piagam

g. Satyalencana Karya Sapta XX Th Presiden RI 2010 Piagam

h. Pancawarsa 4 Kwarnas 2011 Piagam

i. Karang Pamitran Tk.Nasional Kwarnas 2013 Piagam

j. Satyalencana Karya Sapta XXX Th Presiden RI 2019 Piagam

17. Keterangan – keterangan lain yang perlu diberikan:

(Diisi oleh Kwartir Daerah)
………………………………………………………………………………………………………
..
Pontianak, ……………………2022
Pengusul,
Dewan Kehormatan Kwarda Kalbar
K e t u a,

SYARIF AMIN MUHAMMAD, S.AK

NTA. 14.00.00001.000002

Mengetahui,
Kwartir Daerah Kalimantan Barat
K e t u a,

H. SYARIEF ABDULLAH ALKADRIE, SH, MH

NTA. 14.00.00001.000001