Model : 06/Min

Nomor urut yang diusulkan :

Lampiran Surat usul nomor :

USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN
ORANG DEWASA DI LUAR GERAKAN PRAMUKA

Lencana……. Panca Warsa

1. Nama Penghargaan berupa
2 …………………………

2. Nama Lengkap Syahrani, S.Ag

3. Tempat, tanggal dan tahun lahir Sampit, 17 Juni 1971
4. Jabatan dalam kepramukaan Wakil Ketua Majelis Pembimbing Gugusdepan
5. Jabatan pokok diluar kepramukaan Wakamad Kesiswaan MTsN 2 Palangka Raya
Tanggal Diangkat/ dikukuhkan
6.
sebagai anggota Gerakan Pramuka
7. Bangsa Indonesia
8. Agama Islam
9. Nama Isteri Rina Melidwiyanti
Alamat Lengkap (berikut nomor Jl. Pinguin I No. 328 Bumi Palangka II
10.
telp dan email) 0813 4875 8670

12. a. Pendidikan Umum Tempat Tahun Lulus

1) MI Sampit 1984
2) MTsN Sampit 1987
3) PGAN Sampit 1990
4) IAIN Palangka Raya Palangka Raya 1997
5)
6)

b. Pendidikan Kepramukaan Tempat Tahun Lulus

1)
2)
3)
4)
5)
6)

13. Syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulka n
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
14. Riwayat Jabatan dalam kepramukaan
No. Jabatan Masa Bhakti Tempat Keterangan
a. Wakil Ketua Mabigus 2009-2012 MTsN 2 P. Raya
b. Wakil Ketua Mabigus 2012-2015 MTsN 2 P. Raya
c. Wakil Ketua Mabigus 2015-Sekarang MTsN 2 P. Raya
d.
e.
f.
g.

15. Uraian perbuatan, perihal dan tindakan yang patut menjadi keteladanan
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Tanda Penghargaan/kehormatan yang dimiliki

16.
(dari Gerakan Pramuka dan diluar Gerakan Pramuka)
No. Jenis/macam Dari Tanggal Penerimaan Keterangan
a.
b.
c.
d.

17. Keterangan-keterangan lain yang perlu diberikan

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Palangka Raya, 03 Mei 2017

Mengetahui,
Tim Penilai
Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Kota Palangka Raya
Ketua, Pengusul,

Drs. H. Sahdin Hasan Syahrani, S.Ag

NIP. 19710617 199903 1 004
 Model : 06/Min

Nomor urut yang diusulkan :

Lampiran Surat usul nomor :

USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN
ORANG DEWASA DI LUAR GERAKAN PRAMUKA

Lencana……. Panca Warsa

1. Nama Penghargaan berupa
2 …………………………

2. Nama Lengkap Muhamad Humaidy, SE

3. Tempat, tanggal dan tahun lahir Palangka Raya, 20 Juli 1977
4. Jabatan dalam kepramukaan Pembina Putra
5. Jabatan pokok diluar kepramukaan Koordinator Lab. Komputer MTsN 2 Palangka Raya
Tanggal Diangkat/ dikukuhkan
6.
sebagai anggota Gerakan Pramuka
7. Bangsa Indonesia
8. Agama Islam
9. Nama Isteri Farida Cinta Uly, SE
Alamat Lengkap (berikut nomor Jl. Sapan XI No. 453 (0812 5083 7065)
10.
telp dan email) E-mail: maidymtsn2033@gmail.com

12. a. Pendidikan Umum Tempat Tahun Lulus

1) SDN 3 Melayu Muara Teweh 1990
2) SMPN1 Muara Teweh 1993
3) SMEAN 1 Muara Teweh 1996
4) UNPAR Palangka Raya 2002
5)
6)

b. Pendidikan Kepramukaan Tempat Tahun Lulus

1)
2)
3)
4)
5)
6)

13. Syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulka n
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
14. Riwayat Jabatan dalam kepramukaan
No. Jabatan Masa Bhakti Tempat Keterangan
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

15. Uraian perbuatan, perihal dan tindakan yang patut menjadi keteladanan
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Tanda Penghargaan/kehormatan yang dimiliki

16.
(dari Gerakan Pramuka dan diluar Gerakan Pramuka)
No. Jenis/macam Dari Tanggal Penerimaan Keterangan
a.
b.
c.
d.

17. Keterangan-keterangan lain yang perlu diberikan

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Palangka Raya, 03 Mei 2017

Mengetahui,
Tim Penilai
Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Kota Palangka Raya
Ketua, Pengusul,

Drs. H. Sahdin Hasan Syahrani, S.Ag

NIP. 19710617 199903 1 004