Nomor urut yang diusulkan : Model : 06/MIN

Lampiran Surat Usul Nomor :

USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ORANG DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN
ORANG DEWASA DILUAR GERAKAN PRAMUKA

KEPUTUSAN KWARNAS NOMOR 175 TAHUN 2012

1. Tanda Penghargaan Berupa : LENCANA PANCAWARSA I

2. Nama Lengkap : PARLINSAH, S.Pd.
3. Tempat Tanggal Lahir : Lampung Barat, 18 Agustus 1988
4. Jabatan Dalam Kepramukaan : Pembina Pramuka Gugus Depan
5. Jabatan Pokok diluar Kepramukaan : Guru
6. Tanggal diangkat/dikukuhkan Sebagai
Anggota Gerakan Pramuka : 11 Januari 2016
7. Bangsa : INDONESIA
8. Agama : Islam
9. Golongan Darah : A
10. Nama Suami/Istri : Puji Puspita Sari, S.Pd.
11. Alamat : JL. AK Gani No. 235 Dusun Sribasuki
Kampung Air Ringkih
Mess UPT SMP Negeri 2 Rebang Tangkas.
12. Pendidikan : S-1

a. Umum
1. MIN 3 Lampung Barat Tahun: 2000
2. MTS Nurul Islam Kotabumi Tahun: 2003
3. MAN 1 Lampung Barat Tahun: 2006
4. S.1 Unjuang 45 Jakarta Tahun: 2010
5. S.2 Tahun: –
6. S.3 Tahun: –
Tahun: –

b. Kepramukaan

1. KMD Kwartir Daerah Lampung Tahun 2016 Di Bandar Lampung

2. Workshop Kepramukaan Dinas Tahun 2015 Di Bandar Lampung
Pendidikan Provinsi Lampung Tahun .... Di ..
3. _________________________ Tahun .... Di ..
4. _________________________ Tahun .... Di ..
5. _________________________

13. Syarat – syarat yang telah dipenuhi untuk menerima Tanda Penghargaan yang
diusulkan :
a. _______________________________________________________
b. _______________________________________________________
c. _______________________________________________________
d. _______________________________________________________
14. Riwayat Jabatan dalam Kepramukaan :
( Dapat diisi dikertas lain )

Dari Tanggal/Bulan/Tahun s.d

No Jabatan
Tanggal/Bulan/Tahun Tempat Ket
1. Andalan Ranting 22 April 2022 s.d 22 April 2024 Kwartir ranting
bidang penggalang Rebang Tangkas
putera
2.
3.
4.
5.

15. Uraian Perbuatan, Perilaku dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi Teladan :
( Dapat diisi dikertas lain )
a.
b.
c.

16. Tanda Penghargaan/Kehormatan dari Gerakan Pramuka dan diluar Gerakan Pramuka
yang telah dimiliki :

No Jenis/Macam
Dari Tanggal Penerimaan Ket

1.
2.
3.
4.

17. Keterangan – Keterangan lain yang perlu diberikan :

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

……………………, 2023
Mengetahui : Pengusul,
Ketua Kwartir Cabang Ketua Dewan Kehormatan
Gerakan Pramuka Way Kanan Kwartir Cabang Way Kanan

Drs. Hi. ALI RAHMAN, M.T ZAINAL ABIDIN, S.Pd.I., M.M

Mengetahui : Pengusul,
Ketua Harian Kwartir Daerah Ketua Dewan Kehormatan
Gerakan Pramuka Lampung Kwartir Daerah Lampung

Dr. Zainuri, S.Ag., MM.Pd. Dra. Hj. Retno SJ Ningrum